La región inguinoabdominal ocupa la parte anterior e inferior de la pared lateral del abdomen. Adopta la forma de un triángulo rectángulo cuya hipotenusa fuese el pliegue de la ingle. Tiene por límites:1º por abajo la región inguinocrural de la cual la separa el pliegue de la ingle, 2º por adentro el borde externo del músculo recto del abdomen del lado correspondiente, 3º arriba por una línea horizontal que partiendo de la espina iliáca anterosuperior terminase en el borde externo de este mismo músculo. En profundidad se extiende hasta el peritoneo parietal.

Comprende de afuera hacia adentro, a la piel, tejido celular subcutáneo y a los vasos y nervios superficiales: de las arterias es de citarse la subcutánea abdominal y la pudenda externa superior con sus múltiples anastomosis; de las venas a las tegumentarias abdominales que suelen terminar en la safena interna y en la femoral; de los linfáticos a los superficiales que van a desembocar en los grupos ganglionares superexterno y superinterno de la ingle. Sigue la delgada aponeurosis superficial y a continuación la capa muscular con sus tres muy importantes músculos: oblicuo mayor, oblícuo menor y transverso con sus importantes vasos y nervios. El tendón conjunto constituido por los fascículos inferiores del oblícuo menor y del transverso. El ligamento de Henle (hoz inguinal) con base en el ligamento de Cooper y que tiene fascículos del recto mayor, ligamento de Hesselbach situado entre la fosita inguinal externa y la fosita inguinal media. La cinta iliopubiana de Thompson representada por un pequeño paquete de fibras musculares que van del pubis a la espina iliaca anterosuperior. En el tejido celular subperitoneal contiene a la notoria arteria epigástrica que nace de la arteria iliaca externa y que en la región que nos ocupa presenta dos porciones: la horizontal y la oblicua y la cual prodiga a la funicular, la suprapúbica y la anastomótica de la obturatriz.

El conducto o trayecto inguinal en el hombre aloja en su porción parietal al cordón espermático. Sus cuatro paredes constan: la anterior de la aponeurosis de incersión del oblicuo mayor, la aponeurosis de envoltura del oblicuo mayor, del fascículo externo del cremaster y de la piel; la posterior por la fascia transversal reforzada por el ligamento de Hesselbach, por la fascia transversal reforzada por el ligamento de Henle y el tendón conjunto; la pared y borde inferior por la aponeurosis de incersión del oblicuo mayor y las fibras transversales de la cinta iliopubiana; la pared o borde superior por los bordes inferiores del oblicuo menor y del transverso. El conducto cuenta con dos orificios o anillos: el externo es supeficial o cutáneo el interno es el profundo o peritoneal. El trayecto inguinal contiene el cordón espermático en el que discurren: el conducto deferente con su arteria deferencial; la arteria espermática rama de a aorta, la arteria funicular rama de la epigástrica; el plexo Santorini con sus paquetes venosos. Los linfáticos del testículo que van a los ganglios lumbares. Los filetes nerviosos del gran simpático y el ramo genital del abdominogenital mayor, el ramo genital del abdominogenital menor y el ramo genital del genitocrural. En el neonato y en el lactante estos dos anillos inguinales están situados casi uno enfrente del otro y prácticamente el conducto inguinal como tal no existe. La patología de esta región por su versatilidad y frecuencia resulta ser de primera importancia para el niño-hombre.

El paso de una víscera, de varias de ellas o de sus elementos a través del orificio inguinal profundo persistente del niño, constituye la hernia inguinal, la cual representa más del 80% de todas las hernias. En los niños, casi sin excepción, se trata de hernias indirectas congénitas, más frecuentes en el hombre en una proporción de 9:1 debido al descenso embriológico de los testículos; en el 60% de los casos se presentan del lado derecho, hecho explicable debido a que el testículo de este lado desciende tiempo después que el izquierdo y, por tanto, el proceso peritoneovaginal derecho se oblitera más tarde que el opuesto.

En embriones de seis semanas, empieza la división tangencial de los miotomas para formar los músculos de las capas superficial y profunda de la región inguinal, con sus fibras orientadas en distintas direcciones. En los embriones de ocho semanas se puede observar claramente el ángulo característico de las fibras oblicuas externas y el reemplazo fibroso que dará lugar a la formación de la aponeurosis; por otra parte, en la cuarta semana de vida embrionaria las gónadas son órganos aún indiferenciados que se originan del mesonefros o cuerpo de Wolff, que se convertirá en un pliegue germinal con células germinales, epiteliales y diferenciadas, incluidas en el tejido conjuntivo.

Las células germinales dan lugar al tejido espermatógeno del testículo y a los folículos de De Graff del ovario en la sexta semana. Al desarrollarse dichas glándulas sexuales, quedan libres en la cavidad peritoneal, fijas sólo por un repliegue el peritoneo que se transforma en el mesorquio del varón y en el mesoovario de la mujer. Entre los pliegues del mesorquio existe una capa muscular que se denomina ligamento genitoinguinal o guvernaculum testis, que va del polo inferior del testículo a la parte superior del escroto y que mientras el embrión crece y el tronco se alarga, tiende a traccionar al testículo hacia abajo. Ya en este tiempo se ha desarrollado una bolsa o prolongación peritoneal (procesus vaginalis o conducto peritoneo vaginal) que va de la pared anterior del abdomen hacia el escroto en el último tercio de la vida intrauterina; el testículo sale de la cavidad abdominal rumbo al escroto, y en esta migración arrastra al peritoneo y forma con él una túnica vaginal que permanecerá permeable hasta que exista la obliteración fisiológica y anatómica. En las niñas, la prolongación del peritoneo ocupa toda la extensión del canal inguinal (conducto de Nuck), que se obliterará en el séptimo mes de vida intrauterina, llevando en su interior al ligamento redondo.

La persistencia del conducto peritoneovaginal después del nacimiento, originará el proceso herniario en los niños; la persistencia del conducto de Nuck lo originará en las niñas.

La localización anatómica de la región inguinoabdominal es la clásica región de Petrequin, de Richet y de Tillaux. Está limitada hacia abajo por el pliegue de la ingle, hacia adentro por el borde externo del músculo recto mayor del abdomen, por arriba por una línea horizontal que se inicia en la espina iliaca anterosuperior y termina en el borde externo del músculo recto mayor y, en profundidad, se extiende hasta el peritoneo. De adelante hacia atrás se haya: piel, tejido celular subcutáneo, fascia superficial, músculo oblicuo mayor, músculos oblicuo menor y transverso, fascia transversal, tejido retroperitoneal, y por último, peritoneo.

Esta alteración se puede descubrir desde el momento del nacimiento, pero lo más frecuente es que transcurran unas semanas o meses antes de hacerse ostensible. La madre, los familiares o el personal que cuida al pequeño son los primeros que detectan, durante un periodo de llanto o inquietud, una tumoración en la región inguinal que aumenta de tamaño con los esfuerzos y que tiende a declinar o a desaparecer con la inactividad del niño.

La sintomatología que se presenta en los niños con hernia inguinal no complicada es el dolor, que en los lactantes se manifiesta por sufrimiento al aparecer sin motivo. La exploración física, comenzando con la inspección, indicará asimetría, si es que el proceso es unilateral, o bien asimetría global comparativa, si es bilateral, respecto de la obtenida en otros niños sanos.

La palpación proporciona signos más elocuentes de su presencia; se palpará con uno o tres dedos de la mano derecha la hipotonía de la región afectada en comparación con la del lado contrario. Esto fundamentalmente, en virtud de que en el recién nacido la hipotonía es prácticamente en un solo sitio, por encontrarse los anillos inguinales casi en sentido anteroposterior (uno detrás del otro), por lo que, quizás, sea conveniente hablar de anillo inguinal anterior y del posterior en el niño pequeño, pues a medida que crece tienden a acomodarse como son en el adulto (inferior y superior). Ahora bien, al moverse los dedos en sentido contrario a la dirección del canal, en un movimiento de ascenso y descenso, se encuentra con mucha frecuencia el engrosamiento del cordón, comparativamente con la región del lado sano. La tumoración sobre el canal inguinal puede llegar hasta el escroto; dicho abombamiento está sujeto a los esfuerzos y será posible sentir el contenido del saco herniario (ciegoileonsigmoide), que se podrá reintroducir en la cavidad abdominal. En las niñas es común percibir el ovario de un tamaño parecido al de un frijol.

Además de la sintomatología señalada, con frecuencia se observa palidez, trastornos digestivos variables y pérdida de peso.

Cuando se trata de un enfermo con hernia complicada, la sintomatología general se acentúa e, incluso, puede haber datos de oclusión intestinal que hagan menospreciar el proceso herniario; en estos casos las tumoración es dura y dolorosa bajo tensión y puede cursar con fenómenos vasculares locales ostensibles.

Las complicaciones más frecuentes son el encarcelamiento y la estrangulación herniaria. En ocasiones, la diferenciación entre estas dos etapas es difícil, sin embargo, si se logra reducir el contenido se supondrá que se trata de una incarceración herniaria, pero si además de agregarse fenómenos vasculares visibles y hacerse más intenso el dolor empiezan a suspender los flatos (si no lo hicieron ya) y no es posible lograr la reducción, se estará en lo justo al conceptuarla como estrangulada.

En el diagnóstico diferencial se incluye habitualmente el hidrocele congénito, para lo cual el signo del rebote y la transiluminación son de valiosa ayuda; si se trata de un caso de hidrocele comunicante o de un hidrocele del cordón no se observarán los datos de las hernias (reducción, hipotonía y engrosamiento del cordón); en los casos de criptorquidia, ectopia testicular o hiperreflexia cremastérica se descubrirá ausencia del testículo en las bolsas. En algunos casos, los lipomas, fibrolipomas, linfangiomas y tumores testiculares podrán generar dudas al principio, así como las torsiones de hidátides o de testículo, en que los antecedentes traumáticos casi siempre existen. Las infecciones locales o sistémicas (orquitis, orquipididimitis) también podrán dar lugar a dudas en la diferenciación con las hernias complicadas; sin embargo, el tratamiento y la espera razonable aclararán la confusión. En las niñas, más comúnmente que en los niños, la celulitis regional hará suponer la incarceración ovárica, y los quistes de Nuck se confundirán con hernia ovárica.

Hernias inguinales, indirectas bilaterales en dos hermanos. Sus escrotos están ocupados. Por estas patologías poco comunes, algunos pediatras cirujanos sugieren la exploración contralateral en los casos de aparente unilateralidad e incluso por laparoscopía a través del saco durante la reparación del lado herniado.

Hernia inguinal derecha. Testículo que a partir del mesonefros desciende hacia pelvis arrastrando al peritoneo (proceso peritoneo vaginal) que si parmanece abierto originará la hernia. Aquí existieron el ciego y su apéndice. Hernia por deslizamiento.

Hernia inguinal izquierda. Son anomalías que pueden ser reconocidas desde el nacimiento. Llanto, inquietud, tumoración. Asimetría global o comparativa. Abultamiento blandujo. El contenido puede ser reintroducido. Cirujía tan pronto es diagnosticada. A cielo abierto es lo común. Cirugía laparoscópica preperitoneal o transperitoneal.

Hernia inguinal derecha en niña lactante menor. Peritoneo, conducto de Nuck, ligamento redondo. En este caso dentro del saco existió ovario, trompa y matriz. Su presencia es común (21%) y se les conoce como hernias por deslizamiento.

Hernia inguinal con quiste epididimario. El encarcelamiento y la estrangulación son sus complicantes. Imposibilidad de reducción herniana. Aumento del dolor, fenómenos vasculares, ausencia de flatus. El 70% de las encarceladas se presentan en menores de 1 año. Siempre debe intentarse la reducción preparatoria.

Hernia inguinal. En los niños representa 80% de todas las hernias. En proporción de 9:1 más frecuentes en el varón, más común del lado derecho (obliteración del proceso peritoneo vaginal más tardío). En los prematuros por debajo de 1,500 kg se presenta entre 25% y 30%.

El testículo, al descender para colocarse en posición intraperitoneal, arrastra al peritoneo para constituir el proceso peritoneovaginal; si éste permaneciera abierto, daría lugar a hernia inguinal, hidrocele o quiste de cordón.

Testículo que a partir del mesonefros ha descendido hasta la pelvis para evaginarse en el canal inguinal rumbo al escroto.

La obliteración del proceso vaginal se establece casi siempre en el momento del nacimiento y puede permanecer abierto hasta los seis u ocho meses.

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Corrección de la hernia inguinal: a) Se coloca un rollo bajo la corva del lado por intervenir y se traza una incisión sobre el pliegue cutáneo pelviabdominal. B) Disociación de los planos superficiales y sección de la fascia oblicua externa a partir del anillo inguinal externo. C) El saco formado por la pinza se libera totalmente hasta su orificio peritoneal, en donde se liga por transfixión y se extirpa su remanente; casi nunca es necesario aplicar el punto de Baker. D) Se suturan con Gore-tex simultáneamente la fascia oblicua externa y el músculo oblicuo interno, hacia abajo del ligamento de Poupart. E) El labio inferior de la fascia oblicua externa se imbrica y sutura con puntos separados; se efectúa cierre por planos. Sutura oculta. Steri-Strips.

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Hernia directa. Condición rara en la infancia que se presenta a confusión en el diagnóstico diferencial con las tumoraciones a ese nivel. Hernia blanduja, depresible y que no llega al anillo interno o cutáneo del canal inguinal.

Hernia directa. De las 3 zonas en que prácticamente se divide el trayecto inguinal, la media casi está reducida a la fascia transversal, entre el ligamento de Hesselbach y el de Henle. Los vasos epigástricos sobre la pinza. En ciertos casos es útil la maya de plata-polietileno o de tantalio para reforzar la pared.

Tumoraciones inguinales

Lipolinfangioma inguinal izquierdo. Tumoración infrecuente, blanduja, no dolorosa, testículo y cordón indemnes.

Lipolinfangioma multiquístico. La incisión sobre el eje mayor de la tumoración y la pieza extirpada.

Tumoración inguinal izquierda. Masa ocupativa a diagnosticar, fofa, no dolorosa. Testículo y cordón sin patología clínica.

Tumoración inguinal. Se comprobó ser un fibrolipoma. Exéresis total. El testículo es traccionado buscando la movilidad del cordón y su independencia.

Fibrolipoma inguinal. La tumoración no maligna comprime el cordón y evita la plena anidación del testículo.

Fibrolipoma inguinal. Parece ser la más frecuente de las neoplasias benignas a ese nivel. Anidación testicular y drenaje.