Las anomalías del sistema urogenital son de las más frecuentes en el niño. Unas son discretas desviaciones que no ameritan tratamiento alguno por se compatibles con la función y la vida: otras, al contrario, requieren un examen cuidadoso y un tratamiento precoz para evitar trastornos de consideración en la edad adulta.

Se calcula que uno de cada 20 niños ostenta algún tipo de anormalidades en el aparato urinario y que éstas con frecuencia acompañan a otras anomalías a distancia, por lo que se les debe buscar con insistencia. En los niños es conveniente dividirlas, con fines prácticos, en anormalidades no visibles o interna y en anormalidades visibles o externas, ya que son equiparables a las anomalías descritas como pertenecientes al conducto urinario en sus porciones inferior y superior. Las anomalías externas repercuten más sobre las internas, por lo que un estudio integral del pequeño debe incluir ciertos procedimientos de análisis diagnóstico para descartar otras posibles anomalías concomitantes dentro del mismo aparato urinario y, con ello, obtener una valoración global del estado real de dicho aparato.

El examen de orina es el estudio más simple que brinda la investigación del aparato urinario del pequeño. La dificultad consiste en la recolección de muestras de recién nacidos y lactantes que pueden obtenerse por los colectores plásticos diseñados para ambos sexos, por sondeo vesical o por aspiración suprapúbica de la vejiga, previa antisepsia meticulosa de las regiones con jabón e Isodine. Los datos de volumen, densidad, pH, proteinuria, glucosuria, hematuria, sedimento urinario (eritrocitos, leucocitos, cilindros y piocitos, entre otros) y cultivo, serán un toque de atención para emprender nuevas investigaciones. El 95% de los especímenes obtenidos por punción suprapúbica no muestra infección en los niños sin antecedentes urológicos o de instrumentación. Las contaminaciones proporcionan cifras variables entre 10 000 y 100 000 colonias por centímetro cúbico; las cifras superiores indicarán infecciones.

La química sanguínea se realizará sistemáticamente ante la sospecha de una nefropatía, tanto para fines diagnósticos y pronósticos como para valorar las inconveniencias de una exploración ulterior. La glucosa, la creatinina, la urea, el ácido úrico, las proteínas, los electrólitos y algunos otros estudios específicos normarán la conducta por seguir. Con frecuencia se recurre a las pruebas de funcionamiento renal, filtración glomerular, excreción tubular y concentración-dilución. La urografía excretora o pielgrafía descendente constituye otro procedimiento y, tal vez, el más útil para el cirujano, por lo que se solicita sistemáticamente, excepto en niños intolerantes al yodo, con alergias manifiestas o con nistración de la sustancia de contraste se efectúa por vía endovenosa, parenteral o rectal. Este estudio permite observar las pelvicillas, los ureteros, la vejiga e, incluso, la uretra.

La cantidad de sustancia opaca que se inyecta depende de la edad y el peso del niño. En lactantes y niños menores de dos años, se sugiere de 10 a 12 mil; en preescolares, 15 ml, y en escolares, 20 ml. Deberá haber una preparación adecuada previa para evitar aire y superposición de imágenes. Las sustancias de contraste en el niño se eliminan más o menos rápidamente, por lo que la placa simple deberá tomarse antes de los cinco minutos y las posteriores a intervalos variables. Las placas se imprimirán en diversas posiciones de acuerdo con el criterio diagnóstico; las radiografías tardías se pueden obtener hasta 24 horas después de haberse iniciado el estudio.

La urografía ascendente está indicada en casos de lesión el aparato urinario en los que por la pielografía descendente no se puede comprobar (exclusión renal) la existencia, la naturaleza y el sitio de las obstrucciones ureteropielocaliciales. En este estudio se requiere la íntima colaboración del urólogo con el fin de practicar la cistoscopia y la cateterización ureteral.

La cistouretrourografía es útil en los niños con problemas de la micción y, por lo general, cuando se sospecha de una anormalidad del aparato urinario a esta altura. Individualmente, la vejiga se puede explorar al distenderla con materiales radioopacos o con aire (neumocistografía) a fin de evaluar sus contorno, el estado de sus pliegues y el reflujo vesicoureteral, así como observar la uretra y detectar estenosis, válvulas, divertículos, fístulas y rupturas. La neumopielografia, el retroneumoperitoneo, la angiografía renal, la tomografía y el refinamiento tan importante de la cinerradiografía serán recursos valiosos en ciertas circunstancias para precisar el diagnósticos.

Las condiciones patológicas que se observan con mayor frecuencia son las motivadas por anomalías congénitas, infecciosas, tumorales y litiásicas. Las anomalías congénitas son múltiples, pues se debe tener en cuenta que el aparato urinario está compuesto en buena parte por formaciones tubulares de drenaje que en cualquiera de sus segmentos puede sufrir diferentes alteraciones que produzcan obstrucción o dificulten el mecanismo normal de la micción. Las pequeñas y las grandes malformaciones se manifiestan por su número, volumen, estructura, forma, localización, rotación, origen, terminación, ausencia y calibre, características que dan a la patología urinaria una gran diversidad sintomatológica.

Enfermedad del pañal. Rash del pañal. Diapedesis amoniacal (presencia de amonio procedente del desdoblamiento bacteriano de la urea presente en la orina). Si es recurrente obliga a investigar pielonefritis por anomalía congénita.

Hidronefrosis y mega vejiga. Prune Belly o en "ciruela pasa". Sus causas son extrínsecas (aberraciones, implantaciones, compresiones, acodamientos), intrínsecas (válvulas, estenosis, atresias) y funcionales (defectos musculares y nerviosos).

Exlcusión renal. Hidronefrosis severa. Uréter flexuoso y dilatado. Imagenología. Urografía excretora, pielografía descendente y cinerradiografía. Terapéutica quirúrgica causal. Recurrencia obstructiva infecciosa ¿Nefrectomía?.

Hidronefrosis bilateral con agenesia de los músculos abdominales. La flacidez de las paredes hace sospechar la anomalía.

Hidronefrosis bilateral de predominio derecho por obstrucción de la unión uretropélvica. Indagar otras anomalías. Evitar la nefrectomía lo más posible.

Gran riñón poliquístico. Es poliquistosis renal cuando participan los dos riñones. Malformación congénita atribuible a un origen disembrioplástico y tisular. Tumoración que ocupa la fosa renal con poco daño al estado general. La imagenología podrá demilitar las formaciones quísticas y mostrar la amputación de cálices.

Enfermedad poliquística unilateral. Se aprecia tejido renal desplazado, por eso no es multiquística. Nefrectomía curativa.

Riñón poliquístico. Abierta la pieza se observan las formaciones quísticas asociadas a tumoraciones sólidas.

Hipoplasia renal izquierda. En el lado derecho se hizo plastia pieloureteral y se extrajo el cálculo vesical.

Duplicación renal. Esbozos caliciales con ausencia de pelvicilla superior derecha. Predomina en el sexo femenino. Son hallazgos para determinar algias vagas abdominales.

Doble uréter, vista lateral. Casi siempre hallazgo sorpresivo en el estudio rutinario de los cuadros pielonefríticos.

Hidronefrosis derecha incipiente por estenosis pieloureteral. Estenosis ureteral corta y alta. Incisión en "Y" y cierre en "V".

Duplicación renal y ureteral derechas. Cuando existen transtornos urinarios achacables a la anomalía (mamelón uretérico accesorio del conducto de Wolf) la exéresis de la duplicación superior es lo aconsejable.

Reflujo vesicoureteral. Hidronefrosis. Litiasis vesical. Megauréter obstructivo parcialmente elongado y tortuoso con aplasia renal izquierda. El reflujo vesicouretral reconoce una falla congénita, primaria, idiopática o adquirida, por lo cual la oclusión total o parcial del metato ureteral hace posible el reflujo de orina hacia el riñón. (Grado I, II, III, IV y V, según exista sólo llenado de una parte del uréter o ya exista daño renal). Reimplantación de uréter.

Ectopia renal cruzada con ectopia ureteral. Ambos riñones están en el mismo lado. Si existieran cuadros sugerentes de pielonefritis o litiasis por esa causa, la nefrectomía del lado enfermo estaría indicada.

Doble sistema pielocalcial izquierdo. Febrículas, disuria ocasional, anorexia, palidez y estancamiento pondoestatural.

Corrección de la duplicación ureteropiélica: a) Sitio del corte renal y de la ligadura de los vasos y del uréter anómalo en la nefectromía parcial. b) La cápsula de Gerota se diseca y se deja arremangada sobre el resto del riñón sano; resección cuneiforme del parénquima renal y ligadura de vasos y uretero. c) Después de retirar la pinza de la arteria renal se colocan puntos en "X" en las zonas sangrantes; los bordes de la facia de Gerota se aproximarán mediante puntos en "U" transversales y se reforzarán con puntos separados.

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Doble uretero. Uno está mal implantado a vejiga (ureterocele con mega uréter). Moderada hidronefrosis. Vejiga con detrusor engrosado y llena de coágulos. ¿Rabdomiosarcoma?

Obstrucción ureteropélvica derecha y estenosis del uretero del mismo lado en su tercio superior. Disuria, algia abdominal, enuresis, anorexia, transtornos digestivos vagos, febrícula, pueden estar presentes.

Doble uréter. El cuadro puede simular una pielonefritis recurrente. En ocasiones es hallazgo de autopsia.

Uréteres de implantación ectópica. Uréter retrocava el derecho. Ambos sin manifestar reflujo. Cuando lo hay, pensar en las técnicas de Bischoff, Hutch, Lich y Gregoir-Politano-Leadbetter.

Litiasis

Los cálculos se forman a consecuencia de anomalías congénitas del sistema urinario que condicionan éstasis del flujo, de inmovilizaciones prolongadas por procesos ortopédicos o neurológicos de drenajes urinarios prolongados, por lo cual a esta variedad se le conoce genéricamente como litiasis de éstasis. En los casos de padecimientos generales que originan acidosis renal, en el hiperparatiroidismo, en la carencia de vitaminas A y C que conduce al despulimiento y queratinización de las mucosas, en la deficiencia crónica de vitamina D con su consiguiente baja de fijación cálcica que determinan hipercalcinuria, en la cistinuria y en la hiperoxaluria también se ha mencionado litiasis, razón por la que a esta variedad se le denomina litiasis metabólica. Sin embargo, en una gran mayoría de las ocasiones no se reconoce (cuando menos en el niño) causa obstructiva ni metabólica alguna, por los que se les considera idiopáticas.

La teoría del desequilibrio coloidecristaloide pretende explicar la formación de cálculos en virtud de la ruptura de ese equilibrio físico, con base en que la sustancia coloide es un componente normal de la orina (ácido úrico, oxalato de calcio) que, al disminuir, aumenta la solubilidad de las sales productoras de cálculos. Por otra parte, la precipitación de sales insolubles por alcalinización de orina, en todos aquellos casos en que los gérmenes son capaces de desintegrar la urea, es un conocimiento bien establecido. De cualquier manera, parece ser que un núcleo proteínico inicial permite la acumulación a su alrededor de elementos minerales, en las condiciones accesibles para producir éstasis, aumentar la eliminación de productos metabólicos y crear condiciones favorables para la infección; no obstante, el mecanismo íntimo de este proceso no está aún bien dilucidado.

Independientemente e la localización del cálculo, toda piuria debe ser motivo de un estudio tendiente a descartar la litiasis urinaria. En un niño con fiebre, escalofrío, sudación, disuria, polaquiuria y trastornos que parecen simular una condición digestiva (anorexia, pérdida de peso y decaimiento) que es rubricado por el internista como portador de una pielitis o pielonefritis en sus primeros estadios, se deberá suponer la enfermedad litiásica. Junto al urocultivo, que resulta ser positivo, la constancia de albuminuria y hematuria hacen suponer, con excesiva frecuencia, que ya está instalada una glomerulonefritis en fase avanzada, no diagnosticada a tiempo por no haberse solicitado un estudio radiológico.

Cálculos en el riñón. Éstos se deben buscar en pacientes que presentan condiciones febriles asociadas a dolor lumboabdominal y hematuria macroscópica. La hidronefrosis consecutiva a litiasis hará que los dolores se vuelvan más intensos y podría mostrar, de acuerdo con su tamaño, datos de ocupación de la fosa renal correspondiente; los pequeños cálculos de los cálices se descubren en el estudio sistemático de los enfermos con orinas infectadas. La nefrocalcinosis bilateral cursa encubierta con el proceso pielonefrítico y es llamativa la inconstancia del dolor a pesar de la arborización casi total que producen los cálculos en las primeras porciones colectoras.

Cálculo del uréter. Es menos común en el niño y sólo los antecedentes manifestarán el típico cólico nefrítico, que hace confundir al cuadro con un ataque apendicular por la facilidad con que el cálculo desprendido del riñón es capaz de dirigirse haca la vejiga, excepto cuando permanece durante unos días enclavado en la unión ureterovesical.

Cálculos vesicales. Éstos son más comunes en el niño que presenta trastornos en la micción (en gotas o intermitentes), disuria y polaquiuria. El enfermo tiene urgencia de orinar, cruza sus piernas y estira el pene, por lo que no es raro observar la mayor longitud del pene en proporción a su edad. En los casos referidos tardíamente a la consulta, el tenesmo ha sido un dato frecuente que, incluso, ocasiona prolapsos rectales iterativos.

Cálculos en la uretra. Estos cálculos producen disuria y urgencia miccional con sensación ardorosa en el trayecto de la uretra o irradiada a la punta del glande. Mediante palpación se comprueba la presencia del cálculo en la uretra peneana o en la uretra posterior y la inspección revela un extremos del cálculo enclavado en la fosita navicular.

Nefrocalcinosis. La urolitiasis puede estar presente desde el nacimiento. Más en el sexo masculino en proporción 10 a 1. Metabólica, idiopática, anomalía congénita. Pielonefritis de estasis. Imagenología de control, exámenes de orina y sangre, cultivos. A veces hay más cálculos que parénquima renal y hay tendencia final a la diálisis. ¿Transplantes renales?

Defecto de llenado en pelvicilla izquierda con dilatación de cálices en un caso de cálculo renal izquierdo. Las formaciones calculosas son más frecuentes entre los 2 y 6 años, y lo son más en los varones. Se forman por lo general por anomalías congénitas del tracto urinario, padecimientos que cursan con acidosis renal, hiperparatiroidismo, carencias vitamínicas (litiasis de estasis, litiasis metabólicas).

Uréter izquierdo con enclavamiento de un cálculo. Vejiga con cálculo de tamaño medio. El cálculo vesical procura disuria y paloquiuria. El niño cruza las piernas y estira su pene. Tenesmo.

"La humanidad conoce la litiasis desde la antigüedad, pero el estudio de esta afección en los niños se inició en el siglo XX…" S.Y. Doletski. Gran cálculo en tercio inferior del uréter derecho y otro en vejiga. Fiebre, escalofrío, sudación, disnuria, polaquiuria, piuria son constantes. El cólico nefrítico es característico.

Tratamiento de la obstrucción ureteropiélica: a) Estenosis uretral larga y alta e incisiones circular en pelvicilla y diagonal en uréter. b) La estenosis larga se reseca, y después de una cuidadosa liberación circundante las bocas se aproximan y se anastomosan con puntos separados con toma total por arriba y seromuscular por abajo. c) Uno de los dos catéteres de drenaje persiste en el uretero y el otro en la pelvicilla dilatada. a’) Estenosis uretral corta y alta. b’) Incisión en "Y" cuyas ramas cortas están sobre la pelvicilla y la larga sobre el uréter. c’) Al cerrar la incisión se sutura en "V", y de las dos sondas de drenaje, una continúa en el uretero y la otra en la pelvicilla.

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Litiasis vesical. El material opaco envuelve al cálculo semitranslúcido. El cálculo ya extraído es enviado a estudio.

Cálculo vesical. La urolitiasis es frecuente. Puede estar presente desde el nacimiento. Los más comunes son los cálcicos (oxalatos, fosfatos y uratos) con respecto a otros.

Infiltración urinosa. Casi siempre iatrogénica y consecutiva al recurso quirúrgico, cuando es masiva despega los canales parietocólicos y exige su drenaje urgente para contrarrestar la intoxicación por reabsorción urinosa.

Cálculo vesical en cicunciso. La ruptura del equilibrio coloide cristalino pretende explicar la litiasis. Se piensa que un núcleo proteínico inicial permite la acumulación de los elementos minerales.

Enclavamiento de un cálculo en cuello vesical. El cálculo adopta cierta tendencia piriforme cuya parte angosta corresponde a la uretra. Urgencia miccional, sensación ardorosa en el trayecto de la uretra que irradia al glande.

Cálculo enclavado en cuello. Apréciese su forma y su tamaño.

Cálculo en uretra posterior. Cuando no enclavado y permite el paso de orina, la disuria y el ardor irradiado al meato son constantes.

El cálculo cilíndrico es empujado por la sonda.

El cálculo blanquecino simulando la punta de un gis (¿oxalato?).

Neoplasias

Uretrocistografía. Obstrucción del cuello vesical con incipiente dilatación bilateral uretral por reflujo. Sarcoma botrioides de próstata. Obsérvense los contornos finamente ondulados y en el borde inferior su periferia dentellada, contrastando con la hemiluna prostática. Para los casos de reflujo vésico-uretral el médico deberá saber que existen varias técnicas antireflujo que son de utilidad para casos determinados. Que ésta enfermedad se manifiesta por infecciones urinarias, fiebres, anorexia, palidez. El urocultivo y el cistouretrograma de micción se imponen.

Sarcoma botrioides en un escolar. Vejiga rechazada hacia arriba. Hidronefrosis bilateral por la obstrucción. Tumor mixto mesodérmico del aparato genital más común en el sexo femenino. Infiltrante, maligno, arracimado. Sangrado urinario, tumor, dolor. Imagenología. Tratamiento quirúrgico oportuno. Radioterapia y quimioterapia.

Reflujo vesicoureteral

Plastia vesicouretral: a) Sitio y tamaño de la incisión suprapúbica; b) separación vertical y media de los músculos rectos del abdomen y triangulares, hasta el saco peritoneal; c) la intervención se vuelve extraperitoneal mediante la liberación con el índice; d) la vejiga se tracciona mediante hijos y pinza mientras se practica una incisión en "Y" a la altura del cuello vesical, e) muestra del corte de todos los planos vesicales; aspiración e inspección vesical; el cálculo se extrae, si lo hubiera; f) se sutura en "V" con puntos totales separados y de deja un dren vesical.

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Traumatismo renal

Estallamiento renal. Pielografía. La mayoría de las lesiones renales ocurren por traumatismos. El dolor, la hematuria micro o macroscópica y la baja de hemoglobina son sugerentes para la imagenología especializada. La conducta expectante es aconsejable antes de la laparotomía (laceraciones con cápsula intacta, laceraciones con Gerota abierta, estallamiento con lesiones vasculares).

Rotura renal por golpe directo. Accidente automovilístico, caída sobre objetos romos (anemia, hipotensión, taquicardia, falla en perfusión capilar, centellografía, arteriografía, ultrasonografía, urografía excretora, tomografía axial computarizada. Normalidad del contralateral en caso de nefrectomía.