Encrucijada ceco-apendicular y apendicitis


Oclusión intestinal por el ligamento falciforme (hepatoumbilical).



Anomalía de la encrucijada ceco-apendicular. Tumoración moldeable en fosa ilíaca derecha.



Anomalía de la encrucijada ceco-apendicular. Banda delgada y transparente envolviendo al ciego.



Apendicitis catarral por invaginación ileocólica. Edema y elongación apendicular. Caso representativo para la CMI. El ultrasonido es útil; la tomografía computada (TC) y el gammagrama con leucocitos marcados son sofisticaciones.



Apéndice flotante del meso cecoapendicular. El colon por enema enseña también la hiperreactividad del órgano. ¿Cirugía laparoscópica?



Ciego flotante en fosa iliaca izquierda. ¿Cirugía de mínima invasión? La CMI ha mostrado su utilidad en algunos centros hspitalarios; puede realizarse a través de uno o cuatro trocares (cánulas) o puertos con técnica cerrada o de exteriorización ceco-apendicular.



Las causas que originan las apendicitis son diversas e inciertas. Los microbios enterales, respiratorios, aerobios, anaerobios y los parásitos desempeñan una función importante en su desarrollo una vez que se instalan factores locales predisponentes. Al parecer, una infección de la mucosa apendicular, una ulceración o una obstrucción por un fecalito producen congestión vascular, edema e hiperplasia linfoidea, lo que genera obstrucción total y da lugar posteriormente a trombosis, necrosis y perforación. Existen diversos tipos de apendicitis, desde los apéndices rojos y agrandados, otros en que la mucosa está abscesada y gangrenada, hasta los perforados, esfacelados tumorales y desprendidos.

El vómito casi siempre está presente, aunque puede ser disimulado por la anorexia y la náusea; es de contenido gástrico en un principio, y esporádico; esto hace que los familiares busquen atención médica. La temperatura, que es moderada en un principio, llega a hacerse alta en el curso de las primeras 24 horas (38.5 a 40 ºC) y permanecer estable, pero puede no existir en algunos casos.

La sensibilidad abdominal localizada constituye el signo más característico; la resistencia, la defensa muscular y el dolor en la zona de proyección apendicular se deberán investigar de manera paciente y periódica. Cuando se palpa profundamente la fosa iliaca derecha, el niño trata de retirar la mano del explorador y tiende a engatillarse; cuando el explorador retira bruscamente su mano el niño llora o emite un grito de dolor (signo de rebote). Cuando el apéndice es retrocecal o paracecal derecho, el dolor debe investigarse por encima de la parte media de la cresta iliaca. La exploración por medio del tacto rectal no debe omitirse nunca y, en estos casos, mostrará contractura del esfínter, dolor en la región apendicular y/o una masa o plastrón. Indagar punto de Mc Burney, del psoas, del obturador y el signo de Rovsing. En imagenología considerar la distribución anormal del gas intestinal, el asa centinela, la ausencia de las sombras del psoas y de la grasa preperitoneal, así como la presencia de múltiples niveles hidroaéreos.

Ante cuadros atípicos es conveniente analizar la propedéutica integral periódicamente, así como todas las posibilidades dolorosas abdominales, como los puntos pielouretrales, vesiculares y ováricos, que serán de utilidad en el diagnóstico diferencial.







Apendicectomía: a) Trazo de una de las incisiones más comunes para la toma apendicular. b) Transfixión del mesoapéndice y ligadura del paquete vascular. c) Liberación de apéndice. d) Se colocan tres pinzas rectas o medianamente curvas lo más cerca posible a la base apendicular, previa jareta de hilo inabsorbible, y el apéndice se secciona entre la segunda y la tercera pinza distales. e) La pinza restante se retira y el muñón se toma con la pinza anatómica, que realiza un giro leve. f) El muñón se introduce con la pinza anatómica, manteniendo el giro, mientras la jareta se cierra. g) Se aplica un punto en cruz, que invaginará aún más el muñón.




Apéndice con meconio, íleo meconial y apendicitis meconial. El neonato exhibe un cuadro de oclusión intestinal.



Apendicitis aguda con perforación distal y abscesado en su base (peritonitis localizada).



Apendicitis escrotal. Coprolito en la punta próximo a perforarlo. Con frecuencias es muy útil en el preoperatorio ministrar antibiótico de amplio espectro y metronidazol.



Apendicitis gangrenosa con perforación en ápex que origina cuadros de peritonitis invasiva y graves. La asociación con amiba histolítica es común.



Apendicitis inguinal ("apéndice acamaronado") coexistiendo con criptorquídea. El saco herniario acompañante era el receptáculo ceco-apendicular.



Ciego y apéndice largo anidado en escroto.



Apéndice tumoral. Hallazgo raro durante una apendicetomía. No hay tendencia metastásica. Infiltración difusa y dura tanto del apéndice como de su meso enjutado.



Absceso residual. Manchas moteadas en fosa iliaca derecha. Considerar, el del saco de Douglas, el interasa y el sub-frénico como posibles complicantes.



Absceso residual interasa y subfrénico. (Tos, dolor punzante en flanco derecho, síndrome oclusivo). Laparotomía, lavado minucioso, despegamientos, drenajes incluyendo los parietocólicos, antibióticos.



Granuloma adherencial por fijación de un muñón de apendicetomía en el borde de la herida incisional. La pinza tiene el granuloma y abajo a la izquierda parece su otro extremo adherido a la pared. Cuadro clínico de absceso residual. Iatrogenia.



Postas. Huellas inaparentes en piel pero que perforaron asas. Han aumentado las lesiones por proyectiles de armas neumáticas (¿juguetes?), predominando en cuello, abdomen, rodillas y cara. Pueden ser potencialmente invalidantes o mortales. Deberían proscribirse como juguetes.



Múltiples postas enclavadas en psoas e intestinos con discretos signos de perforación.



Postas. Heridas en distintos puntos del intestino y en los mesos peritoneales. Una porción despulida y sangrante, requirió un taponamiento de omento. Los coágulos denotas orificios.



Ascariasis

Se ha calculado que el 33% de la población está infestada y el 5% sufre ascariasis masiva. El agente causal es un helminto que no necesita huésped intermediario, ya que los niños ingieren los huevecillos que se encuentran en el agua o en la tierra, después se disuelven parcialmente en el jugo gástrico y luego pasan al torrente circulatorio; al llegar a los alvéolos pulmonares se transforman en larvas, ascienden por los bronquios hasta la glotis, donde son deglutidos como formas jóvenes y posteriormente se desarrollan en el intestino hasta alcanzar 15 a 35 cm de longitud. La emigración errática del parásito puede llegar a obstruir el conducto colédoco y el pancreático, y provocar abscesos hepáticos, bronconeumonía, obstrucción de vejiga y uretra, obstrucción laríngea, obstrucción esofágica e, incluso, invasión al sistema nervioso central y obstrucción por el gran acumulo de parásitos en un segmento del intestino delgado, donde llegan a aglomerarse en tal forma que bloquean completamente la luz del intestino o dan lugar al vólvulo por contrapeso.

En un gran número de niños existe el antecedente de expulsión de áscaris por el recto, y en el niño con datos de oclusión lo común es obtener antecedentes de expulsión de parásitos por la boca y los siguientes síntomas en orden de frecuencia decreciente: cefalea, palidez, meteorismo, tos, dolor abdominal y fiebre. Esto significa que dicho padecimiento tiene un cuadro clínico poco conocido. En los casos de parasitosis masiva, el dolor abdominal ocupa entre el 61.3% y el 69.2%, por lo que será éste, junto con la expulsión de los parásitos, los datos que orienten a la etiología del cuadro obstructivo. Mediante la inspección se reconocen las condiciones socioeconómicas precarias y un abdomen poco distendido, el que en ocasiones es posible detectar una tumoración a un lado del mesogastrio, animada de movimientos propios, que no son sino los movimientos individuales de los parásitos entretejidos. Al realizar la palpación se percibe distensión discreta y una bola ovoidea o alargada a la altura del mesogastrio, muy desplazable, indolora, en la que es posible llegar a tocar el cúmulo parasitario. En otras ocasiones el cuadro de distensión abdominal no permite más que tocar una tumoración móvil y poco dolorosa, maniobra que puede producir el dibujo de las asas. Al instalarse el cuadro obstructivo total, el vómito y la ausencia de flatulencia provocan una gran distensión que hace imposible reconocer la presencia de los parásitos intrabdominales.

Las radiografías simples, ocasionalmente con bario, permiten observar la sombra de los parásitos, que dan lugar a imágenes en sentido longitudinal, o bien, bajo la apariencia de múltiples anillos semejantes al aspecto de un panal o migajas de pan, cuando las imágenes nodulares son pequeñas y compactas. Cuando el estudio se ha hecho por contraste baritado, el parásito puede ingerir el material y dibujar su tubo digestivo como finos hilos; los niveles líquidos, la distensión de asas y la opacidad pélvica podrá acompañar al cuadro radiológico. La biometría hemática revelará la presencia de una anemia secundaria con eosinofilia, tanto mayor cuanto más inicial sea la infestación.

Oclusión por ascáris lumbricoides. Mala higiene general y alimenticia la procuran. Es común el antecedente de ingestión de tierra, de "caliche" y el rechinido de dientes.



Placa simple de abdomen con imágenes de aspecto granuloso en flanco derecho que corresponde a ascáris en asas iliales.



Oclusión del íleon por una madeja de ascáris con transtornos parietales que hacen necesaria la resección intestinal amplia; obsérvense los ascáris intraluminales. En la oclusión ascaridiana es característicamente similar la gangrena bien limitada al segmento taponado.



Tránsito intestinal con el paciente ya desayunado en donde se observan imágenes en "cordón" que corresponden a ascáris.



Ascariasis. Es el más grande helminto infestante del hombre. (ascáris lumbricoides). Se calcula que el 25% de la población mundial la padece. El paso de las larvas puede propiciar la eosinofilia pulmonar. Con frecuencia son cientos los ascáris extraidos de las asas resecadas. Es común la expulsión por la boca y la invasión de vías biliares.



Ascariasis. Tránsito intestinal con el niño ya desayunado en donde se observan imágenes en "cordón" en asas delgadas y colon que corresponden a ascáris embadurnadas de bario.



Perforación intestinal por ascáris dando un cuadro de peritonitis confuso y abigarrado.



Conglomerados filiformes en asas de intestino delgado rodeados por el bario.



La ascariasis dentro del lumen intestinal es frecuente. Nótese también el cúmulo de ellas en asas aparentemente sanas. Las de la zona gangrenosa no son visibles. En casos perforan el intestino y salen a cavidad. Obsérvese la invasión del parásito a los mesos.



Es común el que los ascáris tapen las sondas conectadas para la aspiración, lo que hay que considerar en la vigilancia del correcto funcionamiento del aspirador mecánico.