La patología digestiva de nuestros niños ocupa un primerísmo lugar. Por ello es indispensable profundizar en toda ella con el propósito de estar en condiciones de manejarla oportuna y optimamente, bien sea por medicina o por cirugía. A. Straffon.

El abdomen es una gran cavidad cuyos linderos anatómicos son poco precisos; sin embargo, para el entendimiento clínico las líneas o planos limítrofes no resultan vagos, de manera que permiten utilizar un lenguaje práctico para expresar tanto su normalidad como su anormalidad.

Los médicos que se ha dedicado durante décadas al estudio de los niños, tienen la creencia de que los síntomas y signos que en éstos se manifiestan sobrepasan considerablemente a los del adulto. Opinan que esto es lógico puesto que los médicos que atienden niños pueden reconocer múltiples anormalidades transitorias del nuevo ser y además, ya en la adolescencia, agregar todas las anomalías congénitas y de presentación tardía. También es cierto, y ello habla a favor de los que así se expresan, el hecho de que cada vez con más frecuencia se diagnostican o se anticipan las enfermedades que antes se creía eran exclusivas del adulto en plena madurez

En el paciente pediátrico, los procedimientos propedéuticos en el abdomen se aplican en el siguiente orden: interrogatorio, inspección, percusión, palpación y auscultación. Excluyendo al interrogatorio, la inspección en cabeza y cuello ocupa el primer lugar en cuanto a utilidad informativa; la auscultación ostenta dicho sitio en tórax, en tanto que para el abdomen el primer lugar corresponde a la palpación.

Con base en sus restricciones anatómicas, en el niño recién nacido la pared abdominal puede dividirse en cuatro cuadrantes, gruesas y simplistas divisiones producidas por las siguientes líneas mental o manualmente trazadas: una vertical y mediana que parte del apéndice xifoides y se dirige hacia abajo hasta la sínfisis pública; y otra línea horizontal y mediana, que parte de ambos lados de la cicatriz umbilical y cruza transversalmente hacia fuera. Es decir, se traza una cruz sobre la pared abdominal, cuya intersección coincide con la foseta umbilical, y que proporciona cuatro cuadrantes: los dos superiores, derecho e izquierdo; y los dos inferiores, derecho e izquierdo, que constituyen las divisiones que más se usan en neonatología.

Pero como el pediatra cubre cuando menos hasta la adolescencia del humano, a partir de la edad escolar es conveniente dividir a la pared abdominal en nueve cuadrantes, por medio de cuatro líneas de las cuales dos son transversales y dos verticales. La línea horizontal superior une los extremos anteriores de las dècimas costillas; la línea horizontal inferior une las dos espinas iliacas anterosuperiores y las dos líneas verticales, derecha e izquierda, que partiendo de su respectivo lado de abajo hacia arriba, tienen como punto de partida la zona media de los correspondientes arcos crurales.

Exónfalos. Su frecuencia se ha estimado entre 1 a 6000 hasta de 1 en 10 000 nacimientos. No tiene predominio por sexos y ocasiona una gran mortalidad en los neonatos prematuros. Está recubierto por amnios y peritoneo. En cerca de 30% coexiste la malrotación intestinal.

Onfalocele íntegro no reductible con orificio de 4 cm y anomalías mínimas. Es conocido también como exónfalos y eventración umbilical.

Onfalocele corregido en un tiempo con moderados despegamientos tegumentarios aledaños. Introducción de la víscera, extirpación del saco y cierre por planos.

Exónfalos en una niña con cuello tubular de tegumentos e íntegro. (Amnios, gelatina de Wharton y somatopleura).

En un niño, sección plástica del tubo tegumentario y cierre en un tiempo sin despegamiento tegumentario.

Onfalocele mayor con hipoplasia hipogástrica, separación pubiana, epispadias y escroto bífido. Casi en el 60% de los recién nacidos coexisten otras anomalías (ano imperforado, cardiopatía congénita, etc.).

El mismo caso a las dos semanas de intervenido en el cual se practicó también plastía epispádica y rafia escrotal.

Gran onfalocele con cuello tegumentario corto, membranas íntegras en el que las maniobras propusieron la tintura yodada y de mercurocromo.

Manejo de onfalocele: a) Una vez extirpado totalmente el saco, realizada la reducción intestinal y liberados los tegumentos de la pared abdominal, se procede a su cierre con puntos separados; se debe vigilar que no existan problemas respiratorios; no olvidar la posibilidad de incisiones de descarga (Gross). b) Aplicación de una lámina de sialstic sobre el gran onfalocele; la sábana de silicón lo cubre por completo y se sutura periféricamente a los planos cutáneos o cutáneo musculares, c) Aplicación de la cubierta de silastic, cilíndricamente, alrededor de los intestinos exteriorizados; este cilindro queda suspendido de un tubo y poco a poco se irá reduciendo su calibre al irse reintroduciendo de modo paulatino las asas intestinales (Schuster).

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Sugerencia de Grob. Momificación parcial de las membranas al cabo de 2 meses por la aplicación diaria de solución yodada alternada con la de mercurocromo. (Puede utilizarse ácido bórico al 1%).

Sugerencia de Grob. Vista lateral del mismo caso en el que se observa el avance tegumentario. La reinclusión visceral se pospondrá 12 o 18 meses si no hay contraindicaciones.

Laparosquisis o gastrosquisis. Buena parte de las asas intestinales se han eviscerado del lado derecho de un cordón umbilical aparentemente normal, pero enrrollado sobre sí varias vueltas. No hay saco (¿antenatal, perinatal?).

Gastrosquisis o laparosquisis. El cordón umbilical a la izquierda y prácticamente a la derecha todas las asas delgadas de fuera.

Vista de frente la hipoplasia meso-hipogástrica muestra una atresia ano-rectal con gran fístula vaginal. Estas últimas anomalías serán las primeras en arreglarse, posponiéndose la gran hipoplasia.

Los fibrolipomas no son infrecuentes en la pared abdominal.

Aspecto del fibroma epigástrico y subcostal derecho.

Gran hernia supraumbilical. (Sentido de las proporciones). Con puente dérmico transumbilical. Vestigio tal vez de una protrusión onfalomesentérica. Es común la distasis supraumbilical de los músculos rectos del abdomen.

Hernia umbilical. En sus formas discretas o quirúrgicas es muy frecuente, más aún en la raza negra. Su reparación quirúrgica es recomendable aunque casi nunca por urgencia. Cuando aparente y orificio amplio (más de 1 cm) en los preescolares mujercitas la cirugía está indicada. Puede sospecharse desde el nacimiento por la base de implantación ancha del cordón. Borramiento de los pliegues cutáneos de la cicatriz umbilical y abombamiento. La palpación digital descubre las dimensiones y el contenido (omento mayor y asas intestinales).

Hernia umbilical con epiplón. El esparadrapo contribuye al más acelerado cierre de la hernia umbilical siempre y cuando se ejecute su invaginación completa. Dermatitis por la tela adhesiva. (¿tintura de benjuí?). Ante el fracaso y lo amplio del orificio está indicado su cierre quirúrgico.

Corrección de la hernia umbilical: a) Trazo supraumbilical, circular, de la incisión. b) Las pinzas finas de Allis traccionan los extremos de la línea punteada y se procede a realizar el corte semicircular. c) Con tijera y pinzas curvas se libera por detrás el pedículo fibroperitoneal del saco herniario y se pasa una cintilla umbilical para ejercer tracción al disecar. d) Cierre transversal del orificio herniario con puntos separados y tracción elevada, previa comprobación de que no existan adherencias de epiplón o de intestino ni de bridas). e) Aproximación y sutura longitudinal de los bordes internos musculoaponeuróticos de los rectos. f) Ancianamiento de la gruesa piel umbilical a la profundidad con un punto en "W" o en "Z".

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Pólipo sangrante del ombligo. Inclusión de un remanente del conducto onfalomescéntrico. El granuloma en cambio es el resultante de infecciones de las escaras cicatriciales durante la momificación de la gelatina de Wharton.

Ombligo húmedo. Es común la secreción maloliente intercalada con periodos de aparente cicatrización, en la que sólo persiste la hiperplasia circundante.

Hernia de Grynfelt o parietolumbar superior. (Duodécima costilla, músculo supraespinal y músculo oblícuo interno). El bulto preocupa a los familiares pero no ocasiona molestias.

Hernia de Grynfelt. Acercamiento y vista lateral. Son hernias con saco pero sin cuello, por lo que su volumen aumenta con el pujido o llanto intenso.

Hernia de Petit o parieto lumbar inferior. Borde posterior del músculo oblícuo mayor, por atrás el dorsal ancho y por abajo la cresta ilíaca.

Hernia de Petit. Nótese el gran saco peritoneal sin cuello, que sólo requerirá el plegamiento y la correcta sutura músculo-aponeurótica.

Hernia de Petit. Resultado final después del cierre por planos.

Quiste de uraco. Se ubica en el espesor de la pared abdominal desde el ombligo hasta el pubis. Estos quistes embrionarios evolucionan casi asintomáticamente, pero como en este caso hacen protrusión llamativa. Su extirpación se impone por una incisión media infraumbilical y sección desde el ombligo hasta la porción alta vesical a través de la aponeurosis umbilicoprevesical, evitando la abertura de la vejiga urinaria.

Prune Belly. Síndrome de la triada. Agenesia o hipoplasia de los músculos abdominales. El abdomen en "ciruela pasa". Es común la hidronefrosis y la megavejiga que deben en principio ser manejados antes que la criptorquídea.

En este caso de Prune Belly los tegumentos están casi indemnes y domina la flacidez muscular, la hidronefrosis y la ureteromegalia bilateral.

Coprolote. Síndrome de ocupación intraabdominal. La masa tumoral era ocupada por materia fecal con restos de semillas de zacate. Fitobezoar.

Diastasis de los rectos en un preescolar. La separción de las últimas costillas es evidente. Presentes el "signo de la canoa" y el del "hueso de mamey". En casos excepcionales y después de una larga observación, si persisten gastralgias, problemas estéticos, constipación e insistencia de los padres, más aún si la portadora es una niña, se puede practicar la rafia muscular con o sin sección de los últimos extremos condrocostales.

Diastasis de los rectos en un lactante. Anomalía muy frecuente entre nosotros que consiste en la separación supraumbilical de los músculos rectos del abdomen. He descrito el "signo de la canoa" y el del "hueso de mamey" según se aprecia en los movimientos de flexión toracoabdominal un hundimiento o un abombamiento en esta zona, mismos que preocupa a los familiares. Estos niños no van a ser acinturados. Si después de meses de observación aumentan las gastralgias y el extreñimiento sin razón, si hay problemas estéticos que preocupen a los padres es conveniente la rafia.

La diastasis de los músculos rectos del abdomen es muy frecuente. La hernia, la posición sentada precoz, cargar a los pequeños en exceso, el mestizaje y la mala alimentación son contribuyentes etiológicos. Su corrección es frecuentemente innecesaria con la sección de los extremos de las dos últimas costillas de cada lado como un recurso extremo.