Papiloma laríngeo. Es de las neoplasias benignas la más común que amerita traqueostomía. Sin embargo la laringoscopía y la extirpación por esta vía son las usuales. El fibroangioma, el neurofibroma y los hemolinfangiomas son muy raros. Su crecimiento prolífico los hacen proclives a las recurrencias. El papiloma infantil tiende a reaparecer en la juventud. Considerar el uso del láser CO2 en el tratamiento de la patología quirúrgica de la región respiratoria superior.

Papiloma laríngeo. Rara vez se extiende a la tráquea y los bronquios. Tiende a desaparecer o a reaparecer en la pubertad (¿virus, endocrinopatía?). Centro de tejido conjuntivo fibroso con un reducido componente vascular cubierto de epitelio escamoso y algunas veces de epitelio respiratorio.

Traqueostomía. Es cirugía de urgencia y de habilidad experimentada. Obsérvese el conducto traqueal próximo a abrirse longitudinalmente e intubarse y fijarse. En secuelas estentóticas está indicada la reseccción y la reanastomosis. No olvidar el láser CO2 cuando esté indicado.

Traqueostomía. La máxima indicación es la obstrucción respiratoria progresiva (tos intensa estridor, afonía). También para proveer acceso al pasaje aéreo para la aspiración de secreciones y para permitir la introducción de tubos para la respiración mecánica. Su utilidad se ha restringido por la intubación endotraqueal. Su secuela es la estenosis laringotraqueal y la más común es la subglótica.

Cuerpo extraño en tráquea. La rondana obstruía parcialmente la vía aérea a la altura cricoaritenoidea. El endoscopista la extrajo. Maniobras para sacarla de parte de la familia la enclavaron más.

Si la expectoración se elimina, los tejidos pulmonares se liberan de atelectasias y el parénquima pulmonar se logra clarificar, la operación se suspenderá. Por el contrario, si las lesiones son avanzadas, no responden a las medidas conservadoras o el foco infeccioso crónico deprime el estado general y psicoeducativo del niño, la resección pulmonar está indicada, incluso para la extirpación de un segmento importante, por su patología en las bronquiectasias bilaterales.

Aun cuando la resección segmentaria en el adulto es de amplia aplicación, en el niño constituye un problema técnico el individualizar los vasos que corresponde a cada segmento anatómico; por otra parte, la enfermedad no queda confinada exclusivamente a un segmento, sino que tiende a incluir cuando menos un lóbulo, razones por las cuales es más fácil la lobectomía y está mejor indicada, salvo en algunos pacientes.

Realizar intubación nasolaríngea en decúbito lateral izquierdo, con el brazo derecho en extensión y sujeto en el puente y el miembro inferior derecho semiflexionado sobre su homólogo; instalar venoclisis.

Practicar una incisión anterolateral derecha cóncava hacia arriba sobre el quinto o sexto espacios intercostales, desde la línea paraesternal hasta la línea axilar posterior; efectuar sección de las inserciones musculares de los pectorales y los serratos; aplicar pinza en quinto espacio sobre la costilla y perforación de pleura; realizar sección con tijera y ampliación hacia adelante y atrás.

Seccionar los extremos costales por delante de la quinta costilla y por detrás de la sexta costilla; pinzar y ligar los respectivos paquetes con separador costal y liberar de adherencias pleuroparietales e interlobares; colapsar el pulmón y rechazarlo hacia fuera; el nervio frénico por dentro, a 1 cm, aproximadamente.

Reconocer el hilio, cortar la pleura elípticamente en su porción inferior, individualizar los vasos, disecar y ligar por separado; el bronquio basal aparece en el campo tanto por palpación como por inspección y se procede a disecarlo y aislarlo.

Colocar tres pinzas anguladas en todo el espesor bronquial, entre las dos proximales y la distal; seccionar el bronquio con bisturí de hoja recta; de las dos pinzas que quedan en el bronquio retirar la distal.

Iniciar la sutura con seda calibre dos ceros o tres ceros y puntos separados sin triple nudo; derramar suero tibio e indicar al anestesiólogo que insufle en poco más con objeto de identificar algún escape de aire por el muñón. Las capitas pleurales circundantes se utilizarán para aplicarlas sobre la sutura con otros tantos puntos de seda; también se puede tomar un fragmento de pleura parietal.

Canalizar por contrabertura con sonda de Nélaton; asear cavidad y aspirar; efectuar acercamiento costal con el retractor o la pinza de campo, previa colocación de catgut uno o dos ceros que servirá para afrontar las costillas.

Cerrar por planos, fijar sonda y colocar apósito.

Después de la operación se deberá:

Vigilar periódicamente el buen funcionamiento del sello de agua.

Continuar con los antibióticos.

Evitar las sedacción y mantener al paciente en posición de semifowler.

Proporcionar al paciente ambiente húmedo y oxigenado.

Recomendar ejercicios respiratorios a partir del tercer día de posoperatorio.

Administrar alimentos a partir del día siguiente.

Quitar la sonda torácica después de tres a cinco días.

Deambular a partir del cuarto día.

La evolución posoperatoria habitualmente cursa sin incidentes. El empiema y la fístula pleural son cada vez más raros desde que se saben manejar mejor estos casos y el posoperatorio a distancia de los niños con bronquiectasia unilateral y restringida ha sido muy satisfactorio.

Lobectomía: a) extracción del pulmón; b) disección y aislamiento de los vasos venosos, arteriales y del bronquio correspondiente; c) pinzamiento y sutura del bronquio.

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Bronquiectasia sacular bilateral. Mucoviscidosis. Disporia enterobroncopancreática. En las bronquiectasias hay que pensar también en el síndrome de Kartagener (dextrocardía, sinusitis, bronquiectasia) e indagar la "sombra triangular basal" (¿atelectasia segmentaria?).

Bronquiectasia. Su etiología permanece incierta (congénita y adquirida), Obstrucción e infección, tos, febrículas, anoréxico, pálido, con estertores gruesos. Imagenología con opalescentes muestra la dilatación, su extensión y su grado que la broncoscopía certifica. Cambios postulares, antibióticos, climas distintos, etc. En la bronquiectasia crónica y avanzada variantes de resección segmental.