El padecimiento se inicia al nacer o poco después, en las tres cuartas partes de los casos, con un signo llamativo y constante: el vómito, por lo que puede confundirse con innumerables padecimientos que cursan con el mismo signo en las primeras semanas de vida. El vómito suele ser irregular pero de frecuencia suficiente como para llamar la atención de los familiares del paciente y de su médico, alternado con periodos de crisis que se relacionan mucho con la esofagitis presente. Los padres refieren que su hijo es un vomitador crónico si éste es mayorcito y que con frecuencia se le detiene el alimento en el pecho, lo que le impide continuar comiendo, sobre todo alimentos sólidos.

El vómito casi siempre es gástrico, fácil y hace descansar al niño, por lo que los padres suelen provocarlo en los periodos disfágicos; en otras ocasiones, los describen de color oscuro o con contenido de estrías sanguíneas. A medida que el recién nacido crece y se puede mantener sentado, entran otros alimentos espesos en su alimentación; entonces, el vómito tiende a disminuir en todos sus caracteres para volver a aparecer posteriormente.

Lo iterativo del vómito y las de por sí frecuentes infecciones respiratorias en el medio mexicano hacen que muchos de estos niños padezcan trastornos respiratorios de poca o gran cuantía, pero con cierta periodicidad, en cuyo caso se instala tos emetizante que debilita más al paciente y lo torna anoréxico y pálido. Efectivamente, la desnutrición de segundo grado y su anemia secundaria aparecen con mucha constancia en el lactante y en el preescolar.

El estudio fluroscópico y cinerradiográfico aclaran el diagnóstico casi siempre, aunque en ocasiones no sea en la primera oportunidad.

La imagenología suele mostrar una burbuja supradiafragmática en la vista lateral; el tránsito esofagogastrointestinal mostrará el reflujo patológico y, lo que es más incontrovertible, la presencia del estómago parcialmente herniado en el tórax con sus característicos pliegues gástricos supradiaframáticos. Durante el estudio, será necesario efectuar cambios de posición en el niño con objeto de poder observar el sitio del cardias y la amplitud herniaria; enseguida se realizará siempre la maniobra de Valsalva inducida (Trendelemburg y compresión abdominal de abajo hacia arriba) a fin de precisar lo más posible los caracteres herniarios y, sobre todo, el reflujo esofagogástrico y la cantidad en el estómago supradiafragmático. El vaciamiento gástrico podrá o no estar retardado, pero con gran frecuencia se ha observado el espasmo antropilórico y cierto grado de estenosis pilórica.

Asimismo, el estudio radiológico informará el estado orgánico y funcional del esófago, más aún si se trata de un lactante. Las estenosis acentuadas por esofagitis péptica eran causa de preocupación en los primeros años de la cirugía infantil, en vista de que los casos de hernia hiatal no se diagnosticaban precozmente y un gran porcentaje se manifestaba ya con estenosis avanzadas.

Era entonces con más frecuencia cuando se recurría al estudio sistemático por el endoscopista con objeto de obtener información acerca del estado de la mucosa esofágica o bien para la continuación posoperatoria de las dilataciones esofágicas. El quimismo gástrico no se ha establecido como un estudio sistemático y sólo se practica en casos excepcionales.

Diferentes tipos de hernias: a) con cardias supradiafragmático y esófago corto; b) paraesofágica con cardias supradiafragmático; c) por deslizamiento con cardias supradiafragmático y esófago normal.

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Cirugía de la hernia hiatal. Válvula de Nissen: a) Incisión transversal subcostal izquierda. b) Después de liberar el lóbulo izquierdo del hígado, exponer la región hiatal, seccionar la parte del epiplón mayor, traccionar el estómago y libera la circunferencia paraesofágica hiatal, después se introduce una sonda esofagogástrica del calibre adecuado. c) Después de aislar el hiato por disección mediastínica y ligar los vasos cortos gastrosplénicos, los pilares diafragmáticos se suturan por detrás del esófago rechazado hacia la izquierda. d) Después de desplazar y jalar por atrás, mediante pinza curva de anillo, a la tubersidad mayor, se enrolla por delante sobre la sonda, en el cuerpo del estómago, y se sutura con puntos separados, lo que da lugar a la válvula antirreflujo; no olvidar la piloroplastia.

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Hernia hiatal. La intromisión congénita parcial del estómago hacia el tórax tipifica a esta hernia frecuente en niños. La clínica se manifiesta desde el nacimiento por vómitos fáciles, gástricos y a veces con sangre. Siguen las infecciones respiratorias y la desnutrición. Cirugía laparoscópica en casos particulares y bien valorados. (Collis-Nissen ¿laparoscópico?).

Hernia hiatal. El estómago parcialmente herniado al tórax con sus pliegues característicos; esófago tortuoso de buen calibre. Correcta valoración antes de la funduplicación de Nissen por laparoscopía.

Hernia hiatal. Posoperatorio reciente. Incisión cicatrizada. Cuando hay euforismo la sutura oculta fijada con vendoletes contribuye a una mejor apariencia estética de la cicatriz.

Hernia paraesofágica con cardias supradiafragmático. La mayoría de los niños afectados requieren de cirugía previa preparación.

Hernia hiatal. El vómito crónico en un lactante desatendido conduce a las desnutriciones en grados variables. Vía toráxica, vía abdominal, ¿Laparoscopía, funduplicación de Thal?

Hernia hiatal. El estómago en sus tres cuartas partes introducido en el hemitórax.

Otras hernias diafragmáticas

Hernias retrocostoxifoideanas. Placa en A.P. que muestra al colon herniado por el foramen de Morgagni (costoesternal); por el de Larrey (retroesternal), es difícil de diferenciar clínicamente; trastornos vagos retroesternales, tanto respiratorios como digestivos. Hernias raras pero fáciles de cerrar.

Vista lateral del mismo caso en donde el diagnóstico diferencial entre hernia de Larrey y de Morgagni no es posible. Se practicará incisión media supraumbilical. Se extrae fácilmente su contenido (colon transverso y/o un segmento de lóbulo hepático izquierdo. Puede estirparse o marsupializarse el saco. Malla de plata o de tantalio.

Eventración diafragmática. Flacidez derecha vista lateralmente. Causa desconocida. Presión abdominal y negativa intratoráxica procuran la elevación del diafragma y la insuficiencia respiratoria. Pulmón parcialmente colapsado, espacio aéreo subdiafragmático e hígado descendido. Imbrincación plegante por toracotomía.

Hipoplasia diafragmática izquierda. Apréciese la comba del diafragma, el mediastino rechazado y parte del material opaco en el estómago que ocupa la combadura.

Diferentes tipos de hernias diafragmáticas intervenidas por diferentes vías y aproximadamente en los mismos días. Vía transtorácica o transabdominal.