Diafragma. Esquema que muestra las principales aberturas comunicantes entre la cavidad torácica y abdominal que pueden dar lugar a herniaciones.

Existen variedades sintomatológicas de hernias según el momento de presentación, la cantidad de vísceras herniadas y el grado de colapso pulmonar. En recién nacidos el cuadro se debe diferenciar de los problemas de insuficiencia respiratoria que los aquejan. Habitualmente, las hernias son de manifestación sorpresiva y aparatosa desde que el niño llora, en cuyo caso destacan dos signos cardinales: disnea y cianosis en un cuadro hiperaguado. Las maniobras de liberación de las vías aéreas no producen los resultados esperados; la inspección revela un hemitórax más abombado que otro, por lo común el izquierdo, y los movimientos respiratorios del lado afectado no existen o están muy atenuados y el abdomen tiende a ser de menor volumen.

Por medio de la palpación es posible registrar un murmullo vicariante en el lado contrario y percibir la disminución de los movimientos respiratorios de lado enfermo. Mediante la auscultación se aprecia que los ruidos cardiacos están casi del lado derecho, borgorigmo intestinal o ruidos anormales dentro del hemitórax, y en algunos casos ausencia del murmullo.

En lactantes y en preescolares suelen existir formas latentes. En estos pacientes el cuadro no siempre es respiratorio sino digestivo, y se llegan a presentar molestias lo suficientemente llamativas como para que se practique un estudio imagenológico y se determine el diagnóstico. A causa de un esfuerzo brusco o de un golpe directo inadvertido se pueden presentar desde vómitos iterativos hasta cuadros difusos agudos abdominales, para hacer aparecer la sintomatología herniaria. En estos casos latentes, en que los fenómenos digestivos llaman la atención por su frecuencia (dispepsias), es posible encontrar todos los datos de hernia de Bochdalek si el estudio se realiza intencionadamente; esta tolerancia se debe a la presencia de saco que limita la intromisión de las vísceras en la cavidad torácica. La mayoría de los síntomas ocurren desde el nacimiento y predisponen a que los pacientes no aumenten su peso y estatura sino con dificultad, lo que motiva a los familiares del niño mayorcito a que se le realicen análisis y se descubra una hernia pequeña.

El estudio imagenológico confirma todos los casos que cursan con insuficiencia respiratoria aguda desde el primer vagido. La placa anteroposterior toracoabdominal mostrará la presencia de imágenes aéreas múltiples, tabicadas, que ocupan el lugar que debería corresponder al pulmón, que se encuentra colapsado; asimismo, revelará la desviación de la silueta cardiaca hacia la derecha y una desviación mediastinal importante, lo que asociado a las pocas imágenes del intestino en el abdomen pequeño confirman el diagnóstico. En algunas ocasiones es posible el tránsito opaco (quiste pulmonar, duplicación neumatocele), el cual muestra los segmentos gastrointestinales dentro del tórax. En los niños mayorcitos, el tránsito con material opaco (siempre y cuando no cursen con problemas respiratorios agudos y obstructivos) se realiza de modo sistemático para valorar la cantidad y la variedad de las vísceras herniadas. La placa lateral mostrará, además de los hallazgos anteriores de la radiografía simple o con bario, datos que sugieran comparativamente la posición y el tamaño del orificio herniario.

Hernia diafragmática de Boschdalek izquierda. Prácticamente todas las asas intestinales se introducen en el hemitórax izquierdo. Desplazan el mediastino y el corazón, al pulmón derecho lo colapsan. En el neonato el síndrome de insuficiencia respiratoria es extremadamente llamativo.

Hernia de Boschdalek. El aspirador con el propósito de evitar la reintroducción aspirativa. El estómago primero.

Hernia de Boschdalek. Estómago y asas intratorácicas. Desviación del laxo mediastino. Cirugía de urgencia con mortalidad del 5%. Insuficiencia respiratoria aguda en el neonato al primer vagido.

Hernia de Boschdalek sin medio de contraste. La placa toracoabdominal muestra múltiples imágenes aéreas tabicadas con pulmón parcialmente colapsado. Desplazamiento de la silueta cardiaca.

Hernia de Boschdalek. Cánula del aspirador o sonda para evitar la reintroducción de las asas. Rescate a la cavidad abdominal (del estómago, duodeno, yeyuno, etc.). ¿Interposición silástica?

Cura de la hernia diagramática de Bochdalek: a) Trazo de una incisión abdominal. b) Al retraerse y extraerse gran parte el tubo digestivo, se aprecia el agujero, casi siempre de forma oval; si la hernia está del lado izquierdo, el hígado también se retraerá cuidadosamente. c) Hilos separados traslapantes. d) Puntos separados de reforzamiento con material no absorbible.

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Hernia diafragmática de Boschdalek. La vía de acceso en el recién nacido es transabdominal (corrección de otras anomalías concomitantes). En los mayorcitos puede ser transtoráxica.

Hernia diafragmática de Boschdalek izquierda. Estómago y asas intestinales intratorácicas. Rechazamiento del esófago. Colapso pulmonar. Cuando la hernia es derecha puede acompañarse de situs inversus.

Hernia diafragmática de Boschdalek. El borde del agujero pleuroperitoneal es tomado por las Allis. El pulmón colapsado arriba.

Hernia de Boschdalek en un lactante mayor. Hernias pleuropulmonares a través de los orificios posterolaterales del diafragma. Clínica variada según la edad y las vísceras herniadas. (Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda o crónica).

Hernia de Boschdalek. Cierre por toracotomía izquierda.

Hernia traumática

Hernia diafragmática traumática. El golpe abdomino-toráxico por vehículo provocó un cuadro agudo de insuficiencia respiratoria. Se estima que para las grandes urbes el trauma rebasa a otras etiologías de mortalidad infantil. Traumatismo multisistémico.

Hernia diafragmática traumática. Apréciense el orificio desgarrado del diafragma y asas intestinales en hemitórax izquierdo.

Hernia diafragmática traumática. Los bordes desgarrados del orificio diafragmático. El estómago y el pulmón colapsado.