Tórax y diafragma

"Médicos abocados a la atención de niños reconocen que no hay nada patognomónico en las lesiones que muestran los imagenogramas del tórax del niño".

Esto habla a favor de una clínica pediátrica completa que invite no sólo a la imagenología, sino como también a la investigación exhaustiva por intermedio de otras pruebas de gabinete y laboratorio. A. Straffon.

Introducción

Debido a que en el momento del nacimiento el diámetro del tórax es apenas un centímetro menor que el cefálico, es posible el mecanismo del parto por vía natural. Aproximadamente al año de edad la cabeza y el tórax tienen el mismo diámetro, y desde entonces éste tiende a crecer en forma discreta y paulatina, de manera que su diámetro siempre aventaja al cefálico. Desde el punto de vista clínico, se aceptan como límites del tórax los siguientes: por arriba y a partir del borde superior del esternón, la línea que continúa por encima de las clavículas hasta las correspondientes apófisis del acromion, para de aquí ir a converger en la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical; y por abajo y a partir del apéndice xifoides, por una líneas de circunvalación que rodean las formaciones condrocostales inferiores y que se reúnen por detrás con la apófisis espinosa de la duodécima vértebra dorsal.

Así, en el niño la jaula torácica forma un cilindro más que un cono de base inferior, como ocurre en el adulto. El fenómeno obedece a que al nacimiento los diámetros anteroposterior y transverso son casi iguales. En su extremidad superior, está el tórax prácticamente separado del cuello por las formaciones musculoaponeuróticas y pleurales, y por debajo permanece en condiciones normales, separado del abdomen por el diafragma y el centro frénico. Ambos extremos del cilindro permiten el paso oscilante, de distintos órganos, que van y vienen, debido a lo cual sus trastornos son interesantes y versátiles. Habremos de insistir en que en el tórax del niño es en donde los recursos propedéuticos adquieren una expresión máxima: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación, colaborando unos con otros, muestran lo fehaciente de los datos recolectados y confieren al juicio clínico un elevado porcentaje de veracidad.

La respiración del recién nacido es prácticamente diafragmática, a las pocas horas de iniciada tiende a ser regular, aunque en prematuros o inmaduros muchas veces existan periodos de apnea.

Debido a la cercanía y especialmente a la exigua fijación y laxitud de los tabiques fibroaponeuróticos que separan los órganos mediastinales en el niño recién nacido, mucha de la sintomatología y signología respiratoria corresponde en realidad a la digestiva, y a la inversa, o bien el funcionamiento o trabajo de uno de estos sistemas altera o amplifica la sintomatología del otro (atresias esofágicas, hernia de Bochdalek, quistes broncopulmonares, etcétera).

La exploración torácica en el niño se realiza con el tórax completamente al descubierto, cuando no haya contraindicación y siempre que se cumpla con las reglas del ambiente (temperatura óptima y ausencia de corrientes de aire, entre otras).

Pared toráxica

Ectopia cordis. El corazón fuera del tórax es una enfermedad congénita rara, con aproximadamente 509 casos por millón. Cerca del 95% presenta anomalía cardiovascular asociada. Por su situación predominante se han sugerido: cervical, tóracocervical, toráxica, tóraco abdominal y abdominal. La mas frecuente como en el presente caso de hendidura esternal es la toráxica pentalogía de Cantarell. Es deseable el diagnóstico antenatal. Ecosonografía y resonancia magnética nuclear.

En lo general, hay que cubrir el corazón con malla de tantalio o de silastic, mantener estables las constantes orgánicas para después en evaluación multidisciplinaria planear según el caso y el tamaño del defecto, la técnica y la táctica quirúrgica, a pesar de reconocer que el pronóstico variable no deja de ser sombrío.

Xifópago. Es una variante de los comunmente llamados Gemelos unidos. Un puente los une desde la xifoides esternal hasta el ombligo. Los estudios imagenológicos contribuirán al conocimiento sobre que órganos están o no incluidos entre ambos y la magnitud entre estos. Mantener la estabilidad de las constantes orgánicas permitirán que en lo futuro se valore multidisciplinariamente la técnica y la táctica quirúrgica que convengan para su separación.

Hipoplasia toráxica. Parrilla costo-esterno-vertebral empequeñecida. Hidrocele vaginal y sindactilia. ¿Un nuevo síndrome?

Anomalía cardiovascular congénita. Comunicación entre el circuito sistémico y el pulmonar. Dedos violetas en "palillo de tambor", circulación venosa tóraco-abdominal superficial visible, conjuntivas violáceas y muestra de cianosis generalizada. A esta patología pueden agregarse otras anomalías que deben ser atendidas con urgencia, mientras la cardiopatía congénita controlada espera su oportunidad quirúrgica.

Pectus excavatum. Depresión esternal más frecuente en el sexo masculino. Causa desconocida (fracción excesiva del ligamento subesternal?). Varios grados. Los severos ameritan reconstrucción temprana (2-4 años; diversas técnicas). Es mejor la observación periódica en los más de los casos, porque como en este púber el defecto se hace tolerable y no ocasiona problemas estético-funcionales importantes. En caso necesario elegir entre la esternotomía horizontal o vertical medial.

Pectus excavatum en un lactante menor con respiración paradójica. Paciente observación clínica antes de opinar sobre cirugía.

Ausencia congénita de los extremos costocondrales derechos de las costillas 4ª, 5ª, 6ª y 7ª.

Hernia pleural izquierda o agenesia de costillas. Protuberancia expiratoria de la piel en los sitios posibles de los defectos. Si persistiera la respiración paradójica, la insuficiencia respiratoria o la escoliosis se intenta la sección costal y los injertos óseos.

Hundimiento costal unilateral derecho. Lesión adquirida o congénita de la 5ª y 6ª costilla fuera de la conjunción condroesternal que no ameritó corrección quirúrgica después de larga observación hasta la pubertad.

Hipoplasia o ausencia del pectoral derecho.

Tumor epidermoide (sin anexos de piel) que fue fácilmente extirpado y que se confundió con linfangioma en el premanubrio del esternón. ¿Quiste branquial presternal de los arcos branquiales mas inferiores?.

Hemolinfangioma pectoral derecho involucionado y en observación.

Linfangioma pectoroaxilar. Su cirugía requerirá una meticulosa reseción que evite reproducciones.

Ginecomastia. Adenoma cromófobo de la hipófisis. Los pechos prominentes y antiestéticos originaron la consulta. Células cromófobas, acidófilas y basófilas. Desde microscópicos hasta de varios centímetros. Si rompen su cápsula dan metastasis, cefalea, vómitos ocasionales, obesidad de tronco y abdomen de tipo feminoide. Imagenología: tumor suprasillar. Cirugía. Radiación.

Infantilismo genital con ginecomastia bilateral en un prepúber. Problema hormonal y no quirúrgico.

Ginecomastia. Síndrome de Frohlich (distrofia adiposo genital). Predisposición hereditaria (lóbulo anterior, posterior y diencéfalo). Obesidad en pecho y abdomen. Hipodesarrollo genital.

Ginecomastia. En la adolescencia los hombres pueden presentar hipertrofia de una o de las dos regiones mamarias. El tumor y la hipersensibilidad al roce de la ropa los inquieta. No es aconsejable la terapéutica hormonal. El hirsutismo precoz suele ser acompañante.

Gran linfangioma toráco-axilar con nevus flamu extenso. Requirió búsqueda de esta malformación en otras regiones de su cuerpo. ¿Facomatosis? Exéresis en varios tiempos de resecciones parciales.

Linfangioma tóraco axilar. Estos linfangiomas por su constante crecimiento crean graves problemas estéticos, funcionales y quirúrgicos de repetición. Multilobulada, fluctuante. Fáciles de infectarse y que dejan escurrimientos cítrinos posoperatorios incluso por semanas. Es común la infiltración microscópica de los tejidos circunvecinos.

Fractura húmero-clavicular adquirida (parto distósico). El dolor, la deformidad de los extremos óseos (sin parálisis obstétrica del plexo braquial) imponen la cirugía.

Metástasis del neuroblastoma. A estos sitios no las frecuentan sino en casos avanzados.