La cirugía se clasifica en selectiva y de urgencia, con base en el factor tiempo en cuanto a la oportunidad que brinde o niegue para intervenir a un niño. Aun cuando no existen normas escritas específicas, estaremos en lo justo al conceptuar como cirugía de urgencia aquélla en que la necesidad operatoria se impone de inmediato y que no se puede prolongar más de unos días, y como cirugía selectiva aquella que proporciona un tiempo variable. Aunque con alguna finalidad práctica pudiera incluirse en cualquiera de las dos a algunas entidades quirúrgicas pediátricas, la experiencia demuestra que esto es frecuentemente imposible porque en circunstancias particulares las selectivas se convierten en urgentes y viceversa. Por otra parte, la edad del paciente es un signo en cirugía pediátrica; la que se practica en prematuros o en recién nacidos, en un alto porcentaje es una cirugía de urgencia y de origen frecuentemente congénito. En cambio, la que se realiza en lactantes o preescolares es una cirugía mixta (congénita y adquirida) que se torna en adquirida en escolares y púberes.

En el periodo preoperatorio se tomará en cuenta:

• La normalidad clínica y de gabinete del resto de los aparatos y sistemas.

• La favorable valoración local de la región por intervenir.

Los procesos respiratorios de cualquier naturaleza contraindican la intervención; por su alta frecuencia en nuestro medio, constituyen el primer problema para posponerla. Dichos padecimientos aportan el mayor número de rechazo de niños a sus correspondientes clínicas, e incluyen: rinitis, rinofaringitis, adenoamigdalitis de repetición, estados gripales o procesos más severos, como las neumonías. Una vez que el pequeño se ha controlado o intervenido quirúrgicamente para la extirpación de focos sépticos causantes de los brotes de repetición, se podrá someter a la cirugía selectiva.

Los procesos gastroenterales de cualquier naturaleza siguen a los anteriores como motivo para posponer la intervención; los procesos diarreicos de repetición por causas alimentarias, bacterianas, parasitarias o de otra naturaleza son unos cuantos de ellos. Las clínicas que siempre han colaborado en el preoperatorio de los niños procuran controlarlos al eliminar todo aquello que cause problemas digestivos con los tratamientos etiológicos específicos (corrección de los errores alimentarios, tratamiento antiparasitario o antiinfeccioso, etcétera).

La desnutrición y con las condiciones socioeconómicas, hacen que la falta de peso sea otro de los factores importantes para relegar una operación; en la cirugía selectiva se procurará que el paciente tenga un peso cuando menos cercano al normal para que pueda ser intervenido. Los consejos higiénico-dietéticos sugeridos a los familiares con las palabras: "que su hijo coma carne, huevos y leche", son una gruesa expresión de utilidad.

El niño que curse con alguna de las enfermedades propias de la infancia no podrá ser intervenido, pues necesitará todos sus recursos para soportar el sarampión, la varicela, la rubéola, la parotiditis, etcétera, y no es razonable agregarle el consumo metabólico de su operación, por lo que es prudente posponer la cita dos o tres semanas después de que el cuadro infeccioso haya cedido. Por otra parte, si en la elaboración de la historia clínica se informa que el paciente tiene hermanos enfermos de lo que se supone pueda ser un padecimiento infectocontagioso, o bien, que en la escuela o lugares cercanos hay un brote epidémico, la operación deberá cancelarse y se sugerirá a la clínica considerar la aplicación de gamma globulina. La biometría hemática deberá situarse en límites de normalidad; las cifras de hemoglobina no serán menores de 10 g y las bajas repetidas en diversos exámenes seriados sugerirán un estudio hematológico completo, Las sales de fierro (anemia ferropriva del desnutrido), el ácido fólico o la vitamina B-12 para las anemias megaloblásticas o, incluso, el uso de transfusiones de sangre (aunque las cifras no sean cercanas a 6 g de Hb) en los estados infecciosos crónicos o mieloproliferativos, serán de gran ayuda. El tiempo de protrombina (Quick, 60% a 100%) no menor de 60%, el tiempo de sangrado (Duke, 1a 3 minutos), el tiempo de coagulación (Leey White, 5 a 10 minutos), el tiempo parcial de tromboplastina (también activada) y el recuento de plaquetas, sobre todo en cirugía mayor, servirán de buenas guías para la elección.

La vitamina K activa por vía oral será aconsejable durante dos o tres días previos a la intervención en casos de daño hepático, intoxicaciones o administración anterior y prolongada de antibióticos. Se recomienda la aplicación de 2 o 3 mg de vitamina K, sola o junto con vitamina C (300 a 500 mg), lo que contribuirá a una buena cicatrización.

También se deben tener en cuenta los factores ambientales referentes a los padres para elegir a un niño por intervenir; la madre que atraviesa por crisis económicas o de desajuste familiar no podrá colaborar adecuadamente en la preparación de su hijo, o bien, si éste es mayorcito y tiene problemas escolares. Una madre próxima a dar a luz o con familiares enfermos, no será la adecuada para controlar en el pre y en el posoperatorio a su hijo, y si a ello se agrega la necesidad de que el niño se reintegre lo más pronto posible al seno familiar, se comprenderá el por qué de posponer el acto quirúrgico en tales circunstancias para una mejor ocasión.

El niño se internará un día antes por la tarde o el mismo día de la programación operatoria; sin embargo, habrá ocasiones en que deberá realizarse unos días antes por razones médicas o administrativas, como es el caso de intervenciones del colon en que los enemas y los antibióticos son indispensables desde unos tres o seis días antes, o cuando los pacientes proceden de diversos estados de la república para una atención quirúrgica especializada, respectivamente.

Las alteraciones emocionales prácticamente no se observan en niños de pocos meses de edad, por lo que la cirugía se tolera mejor en esa etapa; a medida que avanza la edad, el soporte emocional será brindado por trabajadoras sociales, enfermeras y familiares con base en las pláticas previamente sostenidas. La conducta que por lo general se acepta en estos casos, y la que mejor resultado ha brindado, es aquélla que muestra al niño los motivos de lo que se quiere para su bienestar y que explica lo que se piensa realizar, sin engaños que pudieran modificar los estadios operatorios. Inspirar confianza en el niño es tan importante como adquirir la confianza de éste y sus familiares al expresarles los pormenores de la operación, sus riesgos y sus posibles consecuencias.

El ayuno de 4 h para los recién nacidos o lactantes es suficiente, así como de 6 h para los lactantes mayores y los escolares. El día anterior a la cirugía, el anestesiólogo estudiará al paciente, o, si el niño se ha hospitalizado el mismo día, deberán evaluarse cuanto antes sus condiciones; se prescribirá la premedicación adecuada para cada caso particular, 30 a 60 minutos antes, con auxilio del personal de enfermería.

El pequeño será transportado a la sala de operaciones debidamente preparado de acuerdo con el tipo de intervención; junto con él irá su expediente, el equipo de venoclisis, su suero y los estudios imagenológicos, si los hubiese. El traslado de la camilla a la mesa de operación deberá ser agradable y la inducción elegida dependerá de la edad y el grado de excitación del paciente a fin de evitarle llanto innecesario.

La venoclisis se aplica sistemáticamente antes de iniciar el acto operatorio, aunque lo que vaya a realizarse se estime de poca consideración; para ello, podrá servir, si ése fuese el caso, la vía venosa utilizada para su inducción; se procurará elegir las venas más periféricas de las extremidades. Esta sistematización se debe a la necesidad de tener una vía de administración de líquidos, medicamentos o sangre que puedan requerirse en un momento dado (hemorragia, paro cardiorespiratorio, relajación) y que de otra manera no se tendría de inmediato. Se acostumbra dejar pasar el contenido de la venoclisis hasta su terminación, a fin de proporcionar los líquidos y las calorías que el paciente ha dejado de obtener por el ayuno, sin olvidar los niveles bajos de glucemia del prematuro y del recién nacido de término. De lo anterior se deduce la importancia del uso de la fleboclisis con catéter en intervenciones de mayor consideración, y de la ventaja que brinda el instalarla correctamente.

En el periodo preoperatorio de la cirugía de urgencia se tomará en cuenta:

• Diagnosticar en forma precisa el estado patológico.

• Normalizar las constantes de los diversos aparatos y sistemas.

Sin un diagnóstico preciso las elucubraciones se dificultan y la conducta por seguir se entorpece, por lo que deberá contarse con buena historia clínica y una exploración meticulosa que sirvan de guía en la solicitud de estudios que se juzguen indispensables para el caso, como Hb, eritrocitos, leucocitos con diferencial, Rh, tipo sanguíneo y tiempos de protrombina, coagulación y sangrado, los cuales en prematuros o recién nacidos podrán realizarse por los micrométodos; asimismo, los estudios imagenológicos, CO₂ y electrólitos se efectúan sistemáticamente en diversos padecimientos. Para normalizar los órganos y sistemas se procura tomar las medidas siguientes:

• Combatir la deshidratación.

• Controlar la temperatura.

• Procurar tener una buena oxigenación.

• Luchar contra la infección.

• Disminuir las pérdidas sanguíneas y de nutrientes.

• Combatir la deshidratación

El niño deshidratado manifiesta en sus antecedentes: pérdidas de líquidos por diarrea, vómito, fiebre o consumo exiguo, caracterizados por pequeños pliegues que surcan los orificios naturales, ojos hundidos con ojeras e irritabilidad; la fontanela tiende a hundirse o aplanarse, la turgencia cutánea disminuye y las mucosas oculares y orofaríngeas se observan secas y coexiste bajo rendimiento urinario.

En prematuros y recién nacidos que se tratan dentro de las primeras 72 h la hidratación correctiva no es necesaria, pero sí instalar la venoclisis previendo su intervención a razón de 40 a 60 ml/kg/día y recurrir a la fluidoterapia por vía intravenosa (punzocat o catéter), iniciada siempre con suero glucosado al 5%, Ringer lactado o suero mixto (dos terceras partes de glucosado por una de fisiológico), cuando se tengan estudios electrolíticos y se constate si la deshidratación es simple o moderada; las cantidades variarán de 50 a 150 ml/kg/día, aunque los cirujanos por lo común prefieren operar a un niño más bien "seco" que hidratado (edema y dehiscencia).

El juzgar un caso de deshidratación y sus grados es cosa personal, pero para fines prácticos y quirúrgicos se considera como benigna, moderada y grave, según se estimen las pérdidas en 5%, 10% o 15%, en cuyo caso se necesita aproximadamente 50 ml/kg, 100 ml/kg y 150 ml/kg, respectivamente.

La posibilidad de plantear tal o cual desequilibrio electrolítico es posible por medio de estudios clínicos, pero en los casos graves es muy difícil si no se cuenta con el estudio iónico, el pH sanguíneo y la determinación de CO₂, sin los cuales no es posible determinar el régimen que deberá utilizarse. En el desequilibrio acido básico se considerará la acidosis metabólica, la alcalosis metabólica, la acidosis respiratoria y la alcalosis respiratoria.

Acidosis metabólica. En ésta, el CO₂ en plasma es menor de 19 meq/L, el pH disminuye, el cloro está alto y el sodio resulta variable, como ocurre en los cuadros diarreicos graves, la insuficiencia renal y la administración inadecuada de sales cloruradas, en los que podría utilizarse bicarbonato de sodio, si el pH es menor de 7.8 y el CO₂ menor de 12, o soluciones con lactato de sodio 1/6 molar combinadas con soluciones glucosadas.

Alcalosis metabólica. En ésta, el CO₂ y el pH están elevados y el potasio y el cloro disminuyen, como en los casos de vómito en la hipertrofia congénita del píloro, sifonaje por succión nasogástrica, diarrea y pérdida de potasio, administración excesiva de alcalinos o insuficiencia renal crónica, en los que podría utilizarse solución isotónica de cloruro de sodio o Ringer con agregado de K (cloruro de potasio 3 meq/kg/día.)

Acidosis respiratoria. El CO₂ está alto, el pH bajo, el potasio elevado y el cloro disminuido, como en los procesos respiratorios severos que cursan con insuficiencia respiratoria, trastornos meningoencefálicos, exceso de fármacos sedantes y paro cardiorrespiratorio, en los que será necesaria la administración inicial de suero glucosado, Na y K.

Alcalosis respiratoria. El pH disminuye por exceso de eliminación pulmonar de hidrogeniones, como en los cuadros que cursan con hiperventilación pulmonar, fiebre alta e incoercible, en la cirugía intracraneana y en ciertas intoxicaciones; en estos casos las mezclas adecuadas de CO₂ y oxígeno contribuirán a mejorarla.

En el desequilibrio hidroelectrolítico también se considerará la osmolaridad, según predomine la pérdida de agua sobre la de sales o a la inversa, o bien, que las pérdidas sean proporcionales (deshidratación hipertónica, hipotónica e isotónica, respectivamente), así como la deficiencia iónica específica que informe el laboratorio con objeto de instituir un manejo racional del caso en particular.

Entre más pequeño sea el niño mayor labilidad térmica ostentará. En prematuros se puede producir poiquilotermismo debido a la disminución de su penículo adiposo, a la falta de un buen control vasomotor, a lo inadecuado de su respuesta de sudación, a la inmadurez de su centro termorregulador y a su mayor superficie corporal proporcional. Las reacciones hipertérmicas son más frecuentes que las hipotérmicas, aunque paradójicamente las infecciones más severas, sobre todo en desnutridos (peritonitis, neumonías, septicemias), cursan sin fiebre.

El prematuro quirúrgico será instalado de inmediato en incubadora, con un control térmico rectal cercano a los 37 °C, y se manejará con técnicas especiales para ellos, además, se evitarán las exploraciones innecesarias y se les mantendrá semidescubiertos para su fácil observación, sobre todo cuando tengan drenajes digestivos o urinarios. Los estudios deberán restringirse a lo indispensable.

Durante el estado anestésico (taquicardia, convulsiones, colapso) los niños toleran mal la fiebre alta, y durante el acto quirúrgico multiplican su metabolismo. Los enemas helados, las compresas alcoholizadas o las bolsas de hielo en la raíz de los grandes troncos vasculares, sobre todo en ingles. La aplicación de bolsas de hielo en el tubo de la venoclisis contribuirá a que el niño descubierto abata su temperatura, pero sin aplicación en la cabeza ni en la fontanela mayor, que, lejos de resultar útiles, pueden favorecer infecciones respiratorias. Si la premura no permitiera disminuir la fiebre mediante medios físicos se recurrirá a los antipiréticos químicos derivados del ácido acetilsalicílico y de las pirazolanas, en dosis de 50 a 100 mg en niños de 0 a 2 años; 100 a 300 mg,de2 a 5 años, y 300 a 600 mg, de 5 a 12 años (por vía oral o rectal).

Los estados menos frecuentes de hipotermia en niños mayorcitos podrán mejorar con cojinetes eléctricos, con abrigo adecuado, uso de lámparas y bolsas de agua caliente bien protegidas, calentamiento del ambiente, entibiamiento de los sueros y cuidado del traslado, que en el caso de los prematuros y algunos recién nacidos se efectuará por intermedio de una incubadora portátil.

Se sabe bien que la atelectasia pulmonar del preniño no se corrige totalmente en el momento del nacimiento, que el lactante es un disnéico fisiológico y que predomina la respiración diafragmática o costoabdominal, incluso en los escolares sanos. El crecimiento de los pulmones y de los bronquios continúa durante varios años; cuanto más pequeño sea el niño más débiles tendrá los cartílagos, las costillas y las articulaciones; asimismo, el mediastino no tiene una fijación satisfactoria, por lo que las desviaciones son posibles por causas mínimas; el reflejo tusígeno es débil, la reserva respiratoria es exigua y los músculos secundarios de la respiración son fisiológicos inactivos; todos estos factores dificultan la oxigenación del niño.

El niño prematuro permanecerá en la incubadora con 30% de oxígeno y una humidificación de entre 90 y 100%, con objeto de que el relativo exceso de sus eritrocitos inmaduros capten dicho gas y las secreciones bronquiales se fluidifiquen. En la reanimación del recién nacido se le podrá aspirar las secreciones y oxigenar por medio de mascarilla o aplicar los resucitadores. En los mayorcitos, la cámara de ambiente húmedo, con 70% de oxígeno, es de valiosa ayuda para efectuar el intercambio de gases, impedir la deshidratación mayor y fluidificar las secreciones aun sin la asociación de sustancias químicas (nebulizador ultrasónico Devilbis o croupette).

La intubación nasogástrica con sonda de Nélaton del número 10 o similares para los prematuros, permanentemente abierta, y la succión nasogástrica en lactantes y mayorcitos ayudará a descomprimir el tracto digestivo y favorecerá de modo indirecto la respiración, siempre y cuando se revise con frecuencia su correcto funcionamiento; la sonda rectal podrá permanecer de 15 a 30 minutos cada cuatro o seis horas para producir mayor descomprensión en todos los casos en que su colocación sea factible. En casos de cirugía gastrointestinal alta parece conveniente el uso de la gastrostomía como medio de descompresión y, posteriormente, servirá para proporcionar el alimento.

Toda intervención de urgencia entraña la potencialidad de una infección. El empleo de antimicrobianos en forma sistemática ha creado innumerables polémicas; sin embargo, su empleo es útil en el prematuro, en quien se prefieren los antibióticos de amplio espectro en casos en que la madre ostente alguna infección o exista cardiopatía congénita.

En los lactantes o en mayores, los antibióticos sólo deben administrarse para las operaciones sépticas que muestren claramente estar causadas por gérmenes. La experiencia del cirujano en un determinado caso será la mejor guía para elegir el antibiótico mientras se informan los resultados del cultivo y el antibiograma. Puede usarse tetraciclina, clortetraciclina y oxitetraciclina, a razón de 25 mg/kg/día; cloranfenicol, de 25 a 50 mg/kg/día; polimixina B, en dosis de 2.5 mg/kg/día; colimicina, a razón de 3 mg/kg/día; neomicina, de 50 a 100 mg/kg/día; y gentamicina, 5 mg/kg/día u otros de nueva generación.

Las hemorragias ocasionadas por atropellamientos, traumatismos, heridas, sangrado de várices esofágicas por hipertensión portal, quemaduras extensas, epistaxis, hematemesis o melena, entre otras causas, requieren el empleo de transfusiones para reponer las pérdidas y disminuir el estado de choque hipovolémico. La introducción de un catéter en la aurícula derecha para efectuar la medición de la presión venosa central será indispensable a fin de tener un buen control.

El tratamiento específico consistirá en detener el sangrado lo más pronto posible mediante compresión manual, hemostasia, sondas especiales (en el caso de hemorragia por várices esofágicas: sonda de Westphal Sengstaken-Blakemore), torniquetes o taponamiento posteroanterior nasal, hasta que sea posible establecer el tratamiento etiológico.

La cantidad de sangre por reponer se calcula con base en la edad y el peso, cuando esto es posible, a razón de 20 a 30 ml/kg/día, además de la cantidad supuestamente perdida, para transfundirse mediante goteo rápido, a presión e, incluso, por via intraarterial.

En los casos de quemaduras graves en que se supone la presencia de un "tercer espacio", en el que la cantidad de líquido y eritrocitos perdidos es aproximadamente proporcional a la profundidad de la quemadura, la aplicación de sangre se hará con plasma y solución salina, con base en lo tardío de la recuperación proteínica eficiente y del volumen sanguíneo, que incluso para las quemaduras extensas se ha estimado en varias semanas.

Tanto en la cirugía selectiva como en la de urgencia se tomará en cuenta, durante el periodo transoperatorio, lo siguiente:

• Condiciones adecuadas del quirófano.

• Instrumental y material quirúrgico apropiados.

• Implementos anestésicos acordes con el caso.

• Posición correcta de los aparatos registradores de las constantes orgánicas.

• Posición cómoda para el niño y el cirujano.

• Aseo y desinfección correctos de las partes por intervenir.

• Tipo de incisión acorde con las exigencias del caso.

• Hemostasia rápida y reposición satisfactoria de líquidos.

• Control de constantes orgánicas.

• Suturas óptimas para los distintos órganos y planos.

• Cortes nítidos y drenajes bien ubicados.

• Apósitos y soportes.

Condiciones adecuadas del quirófano. Temperatura controlada y estár dispuestos de taI manera que no existen corrientes de aire importantes al entrar o salir de él; las lámparas deberán proporcionar una luz clara centrada; estarán lo suficientemente amplios como para recibir personal (médico y de enfermería) sin aglomeración; tendrán conexiones de oxígeno en la pared y mesas para el material quirúrgico; dispondrán de juguetes en el anexo y contarán con intercomunicación.

Instrumental y material quirúrgico apropiados. El instrumental se elegirá entre el más fino y pequeño en caso de no contar con el estrictamente apropiado, como las pinzas de mosquito tipo Healstead, la pinza roma de disección, las tijeras de Metzenbaum, los separadores chicos de Farabeuf o los de garras de Volkman, el catgut simple (4 o 5 ceros), en catgut crómico de igual calibre y la seda (5 o 6 ceros), las sondas de Nélaton (8 a 10), Fowley o Pezzer de calibre apropiado, y las tres hojas principales de bisturí de pequeño tamaño.

Implementos anestésicos acordes con el caso. La elección del agente, del material y del método anestésico estarán subordinados a la edad del paciente y al tipo de intervención.

Posición correcta de los aparatos registradores de las constantes orgánicas. La vigilancia del funcionamiento correcto de la sonda gástrica, la fijación de los electrodos para los registros electrocardiográficos transoperatorios, la colocación del fonendoscopio (precordial o esofágico) en el sitio de mejor audibilidad, el uso del esfigmomanómetro para un buen registro de la tensión arterial y del termómetro electrónico para un exacto registro, entre otros, servirán para darnos tranquilidad durante el acto quirúrgico, más aún si el niño permanece bajo control térmico por medio de un cojín eléctrico.

Posición cómoda para el niño y el cirujano. La mesa de operaciones es más reducida que la utilizada para adultos, por lo que la parte correspondiente a los pies se tendrá que bajar para hacerla más chica, a fin de que el cirujano y los ayudantes estén más cerca del pequeño. Con el uso de compresas se tendrán que hacer cojinetes para situar al paciente en cierta posición y evitar con ello su desplazamiento; los tirantes de vendas o tela adhesiva son de uso habitual y el puente del anestesiólogo se colocará a un través de mano por arriba de los ojos del niño en las operaciones en decúbito dorsal; dicho puente es muy útil para ayudar a mantener al niño en diferentes posiciones (cirugía anorrectal congénita) o a soportar las compresas de campo y evitar que escurran (labio y paladar).

Aseo y desinfección correctos de las partes por intervenir. El campo se asea con compresas de jabón y alcohol, al tomar en cuenta que el niño defeca, orina o vomita sin control, más aún en las regiones potencialmente infectadas.

La desinfección del campo deberá realizarse como si se estuviera aplicando pintura, partiendo de la zona de incisión hacia la periferia con movimientos rectos o circulares (bastarán tres o cuatro fricciones). El escurrimiento de material desinfectante que proviene de un exceso del mismo en la torunda puede ocasionar dermatitis y quemaduras en las zonas de reposo del cuerpo; últimamente se ha empleado lienzo de campo plástico que se pega a la piel y evita la irritación o la contaminación de las heridas. Se prefiere la sutura de los campos a la piel, en lugar de fijarlos con pinzas.

Tipo de incisión acorde con las exigencias del caso. En cirugía pediátrica es común, antes de poner las compresas de campo, marcar con azul de metileno o verde brillante y un pincel de madera la incisión por realizar, para obtener un mejor resultado estético y evitar una incorrecta dirección de la herida. La incisión será lo suficientemente amplia como para brindar un buen campo operatorio y tan reducida como las circunstancias lo permitan, se procurará que la incisión sea paralela a las líneas de Langer a fin de evitar la cicatrización queloide (el tejido elástico del corión arrastra la capa papilar que origina esta disposición); no deberá ser vertical en los pliegues de flexión y habrá de tomarse muy en cuenta las Z-plastias en la cirugía resecante o reconstructiva. En las laparotomías, la vía pararrectal (disección, despegamiento y lateralización del músculo) y en cuello la transversal son las preferidas.

Hemostasia rápida y reposición satisfactoria de líquidos. Con respecto a la contextura hemodinámica, las pequeñas pérdidas de sangre en el niño pueden producir choque hipovolémico, por lo que es indispensable efectuar una hemostasia rápida y eficiente; se recomienda pinzar la menor cantidad posible de tejido (cuando no directamente el vaso) para evitar la lesión celular y sus secuelas (infección o dehiscencia). Si no se mide de alguna manera la pérdida hemática durante el transoperatorio de la cirugía mayor, o cuando el caso lo requiera, no se sabrá cuál deberá ser la reposición necesaria. Para ello, será suficiente separar las compresas o gasas impregnadas de sangre y hacer conteo aproximado; no obstante, en operaciones mayores deberán pesarse y junto con el producto obtenido por la aspiración las pérdidas se podrán estimar grosso modo.

Control de constantes orgánicas. Durante el transcurso de la intervención quirúrgica deberán vigilarse las constantes orgánicas. El paro cardiorrespiratorio deberá sospecharse de inmediato por el colapso vascular periférico, la ausencia de latidos cardiacos y del pulso, la apnea, la hipotensión y los cambios electrocardiográficos.

Suturas óptimas para los distintos órganos y planos. En la elección de la mejor sutura influye mucho la experiencia del cirujano. El nudo hemostático en cirugía pediátrica es el que resulta de utilizar los dedos y la pinza fina, pero podrá recurrirse a otras variantes en donde no intervenga la pinza, pues con esta se producen movimientos toscos e implica mayor gasto de material; por tanto, su uso se restringe al nudo que tiene que situarse en profundidades considerables. Los puntos separados, el surgete continuo (horizontal y transversal) y el punto en U (transversal y horizontal) son de uso más común; es mejor practicar estas suturas y nudos que ensayar otros más vistosos pero menos prácticos. El catgut simple se utiliza en el tejido celular y en la fascia celulosa; el mediocrómico o crómico en mucosas, músculo, aponeurosis y piel; la seda o dexón en órganos por anastomosar, vasos, músculo, aponeurosis y piel; el dermalón en subcutícula y piel.

Cortes nítidos y drenajes bien ubicados. Para cortar los hilos, la tijera deberá permanecer un poco entreabierta y se seccionará transversalmente. Los cortes de bisturí y tijeras deberán ser nítidos con el fin de dejar superficies geométricas, ya que el muescamiento en serrucho por defectos de esta técnica acarrea problemas en la cicatrización. Las tracciones innecesarias, el apoyo de manos o instrumentos en el cuerpo y los órganos del niño (también del tubo de la fleboclisis) ocasionan lesiones o hematomas que se manifiestan sobre todo en la piel. La extirpación innecesaria de tejidos u órganos como medida profiláctica no se justifica (apendicectomía y corrección de la enfermedad de Ladd) mientras no sean los responsables graves del padecimiento, sobre todo en la cirugía de urgencia. La colocación de los drenajes y el número de ellos quedarán condicionados al caso en particular, pero siempre considerando la situación de mayor gravedad, si se toma en cuenta que el niño permanecerá sentado o acostado la mayor parte del tiempo (drenajes bajos y posteriores en abdomen y tórax).

Apósitos y soportes. Una vez concluida la operación se pueden poner apósitos transparentes y adhesivos sobre todo, en la cirugía cercana a la región abdominal inferior o genitoperineal en recién nacidos y lactantes. Cuando es necesario ejercer compresión, se puede aplicar apósito esponjoso. Cuando se requiere mayor inmovilización de la zona afectada, además del apósito de gasa, mantenido mediante tela adhesiva, se podrán utilizar vendajes solos o con soportes de yeso. El niño será colocado, por lo general, en decúbito con la cabeza lateralizada.

El niño, en el periodo posanestésico, será vigilado en la sala de recuperación por pediatra capacitado para el caso, que cuente con lo necesario para enfrentarse a casos de urgencia (intubación laríngea o masaje cardíaco). Los signos vitales deberán registrarse cada 10 minutos hasta su completa estabilización; ante la sospecha de atelectasia, la aspiración y los cambios de posición resultan de extrema ayuda. El traslado del niño a su cuna se realizará en una incubadora portátil o en camilla, una vez que la recuperación posanestésica esté completa. El lugar destinado para el paciente deberá estar arreglado de acuerdo con las normas generales de la enfermería pediátrica o con indicaciones especiales de ambiente húmedo oxigenado para fluidificar las secreciones (se usa también acetilcisteina, isoproterenol, mucomyst o alupent). También es posible que la vigilancia de la sonda endotraqueal continúe.

El cuidado de la fluidoterapia continuará durante horas o incluso días (¿cambiando de sitio?), y no se retirará hasta la satisfactoria hidratación iónica, o bien, cuando el niño ya tolere el consumo por vía digestiva (oral o por gastroclisis), puesto que ésta es la mejor para que el niño acumule calorías.

La succión nasogástrica o gastrostomía se emplea durante horas o días en la mayor parte de los casos de cirugía abdominal pediátrica; ésta se retirará después de que haya cedido la parálisis intestinal, lo que se manifestará por la presencia clínica de peristaltismo intestinal a la auscultación del abdomen del niño menor, por la seguridad de la expulsión de gases por el ano y, en el niño mayor, por la decoloración del líquido extraído por succión o por la franca disminución del mismo. Cuando la distensión abdominal persista, la dureza parietal continúe o la extracción de líquido verdoso persista, habremos de suponer una complicación infecciosa o mecánica que requerirá seguramente nueva intervención exploradora.

La administración de antibióticos estará sujeta a lo séptico que haya resultado la intervención o a las complicaciones infecciosas concomitantes (como se mencionó en la sección de periodo preoperatorio). La sedación del dolor estará condicionada a los casos en que el trauma quirúrgico haya sido considerable para la edad, cuando no exista hiperreactividad del niño o alguna contraindicación y se quiera favorecer el llanto y los movimientos.

La temperatura debe regularse, sobre todo en los niños que tienden a presentar convulsiones, pero se deberá respetar, cuando ello sea posible, con fines de diagnóstico (fiebre, deshidratación o infección). En recién nacidos y lactantes, los movimientos respiratorios provocados (llanto), la movilización pasiva, el cambio de posición y la fricción son factores coadyuvantes para el restablecimiento. En niños mayores, los ejercicios respiratorios y corporales así como la deambulación precoz harán más rápida la convalecencia y el ajuste emocional.