"El progreso de la anestesia y reanimación han permitido, durante los últimos 40 años, el desarrollo de la cirugía del niño recién nacido". A. Straffon
La pediatría quirúrgica ha aumentado el número y la complejidad de sus intervenciones y con ello ha disminuido en forma significativa la frecuencia de la mortalidad perinatal. En la práctica clínica, la anestesia pediátrica ha evolucionado en diversos campos y esto ha motivado la creación de nuevas técnicas y el perfeccionamiento de las mismas con objeto de lograr los métodos más seguros.
Los fundamentos y las técnicas de anestesia aplicables al niño son esencialmente las mismas que en los adultos, pero se deben modificar para hacer frente a importantes diferencias anatómicas y funcionales; además, las numerosas malformaciones congénitas hacen de la anestesia pediátrica una de las subespecialidades más difíciles dentro de la misma.
El anestesiólogo debe conocer las peculiaridades anatomofisiológicas de cada una de las etapas infantiles con respecto a los medicamentos.
Recién nacido y lactante menor de seis meses
Las proporciones corporales de los recién nacidos y lactantes muestran: cabeza voluminosa, cuello corto, narinas estrechas con diámetro más amplio que el de la tráquea, lengua grande con base notablemente desarrollada, laringe elevada a nivel del borde inferior de la cuarta vértebra cervical, glotis replegada que forma un ángulo de 45º con la base de la lengua y parte más estrecha de la laringe a nivel del anillo cricoides.
La longitud de la tráquea es de 4 cm y su diámetro de 3.6 a 5.7 mm. El tórax es cilíndrico; las costillas están dispuestas casi horizontalmente y su principal movimiento es a base del diafragma; hay inmadurez de los músculos respiratorios y los movimientos costales producen un efecto mínimo sobre la capacidad de cambios en el volumen torácico, lo que condiciona una disminución porcentual de la superficie de recambio alveolar, con intensa disminución de la capacidad residual funcional.
El volumen respiratorio funcional del recién nacido oscila entre 15 y 25 ml, con una frecuencia respiratoria de 40 a 60 por minuto; por ello, la apnea necesaria para intubación bucotraqueal conduce, en un breve lapso, a un descenso de la saturación alveolar y arterial del oxígeno, por lo que es necesario hiperventilar antes de efectuar la intubación.
La relación entre la superficie corporal y el peso del recién nacido es aproximadamente el doble de la del adulto, por lo que las pérdidas calóricas son más elevadas, en la misma proporción; esta discrepancia es, en parte, la responsable del mayor consumo de oxígeno en estado de reposo.
En el recién nacido la regulación térmica central está aún inmadura; esta situación se prolonga hasta después de los tres meses. Durante la anestesia se produce un descenso de la temperatura corporal como resultado de mayor cesión de calor y disminución del metabolismo. Por otra parte, la hipertermia tiene un efecto más nocivo sobre el organismo infantil, ya que aumenta el metabolismo y el consumo de oxígeno y, bajo ciertas circunstancias, puede producir crisis convulsivas generales hipóxicas, sobre todo si existe deshidratación. Se considera que todo ascenso de 1 ºC en la temperatura, ya sea por fiebre o por retención de calor debajo de los campos quirúrgicos, se acompaña de un aumento del metabolismo basal del 7% de las necesidades de oxígeno.
La función renal del recién nacido es insuficiente, por lo que es muy posible que el niño pueda encontrarse en acidosis metabólica antes de la anestesia. Esta deficiencia se va corrigiendo con la edad.
El lactante mayor de seis meses se diferencia del recién nacido por la madurez del sistema nervioso central. Se observa sensibilidad dolorosa, termorregulación autónoma, valoración de los estímulos sensoriales, movimientos coordinados y aumento del tono muscular y del tejido celular subcutáneo. A partir de los dos años de edad se puede comprobar la capacidad de concentración de la función renal; en la edad preescolar se encuentra hiperplasia del sistema linfático y, como consecuencia, la hiperplasia tímica que se encuentra en estas edades es normal.
Los niños no están preparados para enfrentarse a los trastornos emocionales que acompañan a un ingreso hospitalario, sobre todo aquellos que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica, por lo que es de inapreciable valor el examen y la medicación preanestésica.
La visita preoperatoria del anestesiólogo y del pediatra internista al paciente es siempre de gran valor y, cuando sea posible, deberá entrevistarse a los padres. La impresión de esta visita y la información que se obtenga influyen sobre la acción del anestésico y sus efectos posteriores, por lo que es preciso explicar a los padres y al niño las razones que han motivado su hospitalización y exponerles los procedimientos con que se encontrará. El éxito en la visita preanestésica al niño depende de un trato amable, lleno de comprensión y cariño.
Es importante realizar una valoración cuidadosa de la situación general del párvulo antes de una intervención, combinada con la apreciación del funcionamiento cardiorrespiratorio y de las funciones del hígado, el riñón y las glándulas endocrinas. Además, debe calcularse la magnitud de la posible pérdida sanguínea durante la intervención y preparar la sangre necesaria para su reposición. Las anemias con cifras de hemoglobina menores de 10 g/100 ml se deben tratar antes de la intervención; en los enfermos de urgencia se corregirán con transfusiones sanguíneas preoperatorias. Esta información permitirá valorar el riesgo y plantear la técnica anestésica por seguir.
El riesgo anestésico se valora siguiendo la clasificación propuesta por la Sociedad Americana de Anestesiólogos, que se ha adoptado en forma casi internacional.
Riesgos
La medicación preanestésica tiene como objetivo la protección neurovegetativa, facilitar la iniciación de la anestesia, disminuir la cantidad de anestésico necesario, reducir la sedación general y disminuir las secreciones del tracto respiratorio e intestinales.
Los niños prematuros y los recién nacidos de término con menos de 48 h de edad no requieren medicación preanestésica. En los prematuros de dos semanas de edad y recién nacidos mayores de 48 h es útil emplear atropina o escopalamina como protección neurovegetativa en dosis de 0.05 a 0.1 mg. En lactantes, preescolares y escolares se recomienda administrar la medicación preanestésica 30 a 45 minutos antes de la intervención para disminuir la angustia antes de trasladarlos al quirófano.
En la práctica, la dosis suele establecerse según el peso y en menor proporción según la edad; se debe tener en cuenta que ha de reducirse cuando se trate de niños obesos, escasamente desarrollados o mal nutridos.
En las órdenes de medicación preanestésica se señala que los alimentos sólidos y líquidos se suprimen como mínimo seis horas antes de la intervención.
Los fármacos más útiles en la medicación preanestésica se observan en el cuadro
Fármacos útiles en la medicación preanestésica
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Orígen |
Dosis |
Medicamento |
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Alcaloides de la belladona |
Atropina Escopolamina |
30 µg/kg 10 µg/kg |
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Opiáceos |
Morfina Meperidina |
500 µg/kg 1 mg/kg |
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Derivados de la fenotiacina |
Prometacina Perfenacina |
1 a 2 mg/kg 200 µg/kg |
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Benzodiacepinas |
Diacepam |
300 µg/kg |
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Butirofenonas |
Droperidol |
200 µg/kg |
Las principales consideraciones que se deben hacer sobre los aparatos de anestesia para niños son los referentes al espacio muerto que se añade y la obstrucción al flujo de aire o la resistencia a la ventilación.
Debido a que el volumen corriente del paciente es mínimo, cualquier cantidad de espacio muerto que se añada será crítica y, por lo tanto, siempre deberá medirse cada conexión.
Al seleccionar el equipo para anestesia pediátrica se deben tener en cuanta los siguientes factores:
Signos clínicos de la anestesia en el lactante.
La utilización de relajantes musculares en la práctica anestésica proporciona ventajas, como que la cirugía pueda realizarse en un plano más superficial y facilitar la intubación. Los relajantes musculares tienen mayor efecto clínico en los niños. La dosis por kilogramo corporal utilizada es la misma para todas las edades.
La succinilcolina administrada por vía intravenosa puede producir bradicardia y arritmia cardíaca en la mayoría de los niños, especialmente cuando se aplica en forma intermitente; estos efectos son menos frecuentes cuando el fármaco se administra por vía intramuscular. La gravedad de la breve pero intensa liberación de potasio es mayor en quienes tienen hiperpotasemia previa, por ejemplo, los quemados y las personas con lesiones espinales y trastornos del equilibrio hidroelectrolítico.
La dosis de este fármaco es de 1 mg/kg. Además, puede utilizarse galamina en dosis de 2 mg/kg, bromuro de pancuronio en dosis de 0.40 a 80 mg/, bromuro de pancuronio en dosis de 0.40 a 80 mg/kg y tubocurarina en dosis de 0.4 a 0.6 mg/kg.
Anestesia regional para el pediatra
La anestesia epidural o peridural resulta de la inyección de un anestésico local en el espacio que hay alrededor de la duramadre, en el interior del conducto raquídeo.
El bloqueo peridural en pediatría es semejante al del adulto, pero se deben tener presentes los factores anatómicos y las condiciones físicas del anestésico, que determinan su diferencia en el espacio peridural. La longitud de la columna vertebral es variable con la edad: en el recién nacido mide de 22 a 24 cm, en niños de 3 meses mide de 26 a 28 cm y de 1 a 2 años mide de 32 a 37 cm.
Para efectuar el bloqueo se utiliza una aguja Tohuy, calibre 19 para el recién nacido, y en lactantes, calibres 16 y 17. En lactantes y preescolares se recomienda producir sedación para facilitar la técnica anestésica.
El bloqueo epidural se recomienda en pediatría como método anestésico y terapéutico. Sus aplicaciones clínicas son:
Se trata de un bloqueo extradural o epidural que se lleva a cabo por introducción de una aguja a través del hiato sacro, depositando la solución anestésica en el conducto del mismo nombre.
En esta técnica se palpa el hiato sacro como una depresión en la línea media entre el cuerno sacro proximal y la articulación sacrococcígea; se debe tener presente que mientras que el hiato sacrococcígeo va más allá de la extensión inferior del saco dural. Aun cuando los límites del hiato sacro en el niño son iguales que en el adulto, la distancia que separa al hiato del sacro dural es más pequeña y, en consecuencia, se atraviesan menos tejidos en un niño cuando se utiliza la vía caudal. Para efectuar este tipo de bloqueo se requiere una aguja hipodérmica número 20 con longitud de 1 a 2 cm.
La dosis empleada en lidocaína al 1 y al 1.5% es de 6 a 8 mg/kg; se puede agregar epinefrina 1:200 000. El periodo de latencia es de 10 a 20 minutos; en lactantes y preescolares se recomienda producir sedación antes del inicio del bloqueo para facilitar la técnica.
El bloqueo caudal se considera una técnica segura y efectiva que ofrece excelente relajación, sin hipotensión y con alteraciones mínimas en las frecuencias respiratoria y cardíaca. Sin embargo, no se recomienda para el tratamiento quirúrgico de la parte alta del abdomen, especialmente en niños en quienes los músculos accesorios de la respiración están poco desarrollados.
La técnica caudal debe limitarse a la cirugía de la parte baja del abdomen y de las extremidades.
Este bloqueo está destinado a producir anestesia del brazo, el antebrazo y la mano. Se efectúa mediante la infiltración de un anestésico local en los troncos nerviosos que constituyen el plexo de la zona axilar.
La vía debe ser siempre axilar en el paciente infantil; la vía supraclavicular está contraindicada por las relaciones anatomodiferenciales del niño y del adulto.
Para efectuar el bloqueo regional se debe palpar la arteria axilar e introducir una aguja hipodérmica de 2 a 3 cm de longitud hacia la arteria, ligeramente por encima de ella. El plexo está muy superficial, por lo que debe evitarse la inyección profunda, que haría fracasar el bloqueo. El periodo de latencia es de 15 a 20 minutos y la dosis única recomendada es de 9 a 15 ml de lidocaína al 1.5% con epinefrina.
Este tipo de bloqueo se recomienda en niños mayores de ocho años y con sedación previa a la ejecución de la técnica.
Circulación extracorpórea e hipotermia
Estas técnicas habitualmente se usan combinadas para sumar beneficios, sobre todo en cirugía de corazón abierto y en aneurismas cerebrales.
La circulación extracorpórea consiste en derivar la sangre venosa hacia una cámara oxigenadora, en la cual se administra también el agente anestésico (halotano) a las dosis señaladas, enseguida se bombea mecánicamente a la circulación arterial y a todo el organismo del enfermo, de este modo se excluyen el corazón y los pulmones para permitir las maniobras quirúrgicas.
La hipotermia disminuye el metabolismo basal y reduce el sangrado transoperatorio; puede ser profunda (12 a 20 ° C) o moderada (26 a 32 ° C) y realizarse por enfriamiento superficial (inmersión en agua helada o aplicación de cobertores fríos) o central (enfriando el torrente sanguíneo con derivación venosa arterial).
Éste es un elemento accesorio que se puede utilizar durante la anestesia o en el tratamiento posoperatorio. Se realiza mediante aparatos que producen cambios de presión dentro de las vías respiratorias, en forma rítmica, para que los gases respiratorios y anestésicos entren y salgan de los pulmones, efectuando un intercambio adecuado. Algunos funcionan por presión, otros por volumen y otros en forma combinada, por lo que es necesario vigilar, graduar y ajustar perfectamente el ritmo, el volumen gaseoso y las presiones positivas y negativas. Entre los que más se usan están el Bird, el Bennett y el Minivent.
Recuperación normal de la anestesia
La recuperación anestésica debe iniciarse antes de que termine la operación, por lo que el primer paso es suspender el agente anestésico y aumentar el flujo de oxígeno para disimular la profundidad anestésica. Hay ocasiones en que al terminar la operación el niño tiene ya reflejos protectores e inicia los periodos de tos, náusea y excitación que lo van a conducir al estado normal de control de la conciencia, por lo tanto, la parte más importante de la recuperación ocurre en la sala de operaciones.
Si el niño está en buenas condiciones al final de la operación, el anestesiólogo, el cirujano y el pediatra deben vigilar:
La extubación de la tráquea debe hacerse a tiempo: en los niños menores, hasta que estén totalmente despiertos y muevan brazos y piernas, pues tienen tendencia a sufrir apnea, bradicardia y cianosis cuando se les extuba bajo algún efecto anestésico; en cambio, muestran poca intolerancia al tubo. Los niños mayores tienen menor tendencia a la depresión súbita y una gran intolerancia al tubo; por lo tanto, en condiciones normales se extubarán en el momento en que aparezcan reflujos, excepto cuando haya estómago ocupado, en cuyo caso se dejarán despertar completamente.
La técnica por seguir consiste en lo siguiente:
Si la anestesia fue de corta duración para cirugía menor y el niño está completamente recuperado puede pasarse a su cama, pero si por el contrario existen malas condiciones o no hay una recuperación total, deberá pasar a la sala de recuperación, en donde será atendido por personal de enfermería especializado bajo la vigilancia del cirujano, del internista y del anestesiólogo, para proceder al tratamiento postoperatorio, que incluye lo siguiente:
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Decúbito dorsal e inducción apacible y cariñosa. Venoclisis fijada por el avión. Sondas endotraqueales y de Nelaton de diferentes calibres. |
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Fonendoscopio para uso externo y fonendoscopio esofágico. |
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Una vez revisada la correcta funcionalidad de los implementos y asegurado el aporte venoso, la mascarilla es mantenida con gentil firmeza. |
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El neonato, el anestesista y los instrumentos en íntima e indisoluble comunión, en donde el amor se sublima. |
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Anestesia. Empieza horas o días antes, cuando al niño se le ofrece la confianza, el amor y la amistad. Se continúa en la transportación al quirófano acompañado de sus juguetes elegidos. Se sigue con el mismo cariño de las circulantes, instrumentistas y médicos. Susurros y caricias. |
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Tubo en "T" de Ayre. |
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Sistema Jackson Rees. |
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Sistema de Jackson Rees modificado. |
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Sistema Bain. |
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Sistema circular Ohio Pediátrico. |
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Sistema circular Bloomquist pediátrico. |
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Sistema canadiense Davenport. |
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Tipos de mascarillas. Escolar, pre-escolar-lactante y recién nacido. |
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Diferentes hojas de faringoscopio y adaptadores rectos y curvos. |
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Sondas endotraqueales Foregger para recién nacido y lactantes. |
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Sondas endotraqueales Rusch para escolar. |
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Mascarilla laríngea. Cánula de caucho de silicón abierta en un extremo en la luz de una pequeña mascarilla elíptica que tiene un reborde exterior insuflable. Hay una cánula piloto y un globo piloto autosellable que están conectados con el extremo proximal más amplio de la elipse insuflable. Brinda una vía aérea rápida y libre insertándose satisfactoriamente en un plazo de 20 segundos. |
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Mascarilla laríngea. La mascarilla se asienta en las hipofarínge a nivel de la unión del esófago y la larínge, sitio en el que consigue un sello de presión baja circunferencial alrededor de la glotis. Está disponible en seis tamaños, desde el neonatal hasta el de adultos. |
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Equipo para bloque epidural. Agujas de diferentes calibres y cateter. |
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