Exploración clínica médico-quirúrgica
"No se puede ser un buen pediatra internista sin conocer la patología quirúrgica del niño, como tampoco se puede ser un buen cirujano pediatra sin conocer a fondo la pediatría médica."
A. Straffon
"Hace años que la Academia Americana de Pediatría al hablar de los límites de la práctica pediátrica asentó: La práctica de la Pediatría empieza en el nacimiento y se extendería hasta el periodo de la adolescencia …"
Joseph Brenneman-Mc Quarrie
Los términos propedéutica y exploración se confunden cuando nos referimos a la rama de la enseñanza médica que proporciona los medios y métodos de exploración necesarios no sólo para el enfermo, sino para el individuo sano, y nos conducen a formar un juicio clínico. En rigor, si dicha propedéutica no constituye una especialidad por sí sola, es de valor primordial en los centros docentes, por ser puente imprescindible entre el libro y el ser humano, de cuyo familiar eslabón se allanará el camino de la clínica y la culminación de lo que de ella emana.
La propedéutica se sustenta en la experiencia clínica, ratificada cotidianamente por los que se dedican a la docencia, y su necesidad de existencia es tan palpable que no podría concebirse un diagnóstico correcto con datos equívocos recogidos, a la vez, de una exploración equívoca. Para ser un médico juicioso se necesita ser un clínico sagaz, y no se puede vislumbrar la cordura del clínico sin una sólida y meticulosa propedéutica.
Ahora bien, si por una parte la propedéutica es el arte que reúne las reglas a que debe sujetarse la práctica de los medios de exploración para que nos demos una idea de los datos que por ellos se pueden obtener (diagnóstico, pronóstico, tratamiento e higiene), y si por otra parte nos enseña a recoger esos datos por sistemas y órganos en particular, es comprensible que existan variaciones físicas y funcionales en el cuerpo del niño; por tanto, los medios para explorarlo deberán ser también diferentes. Si no olvidamos que la propedéutica es la base del diagnóstico y que es sustentación para la clínica, el pronóstico y la terapéutica (que, como se sabe, difiere en gran porcentaje de la del adulto), los medios que utilicemos para ésta diferirán ostensiblemente para la del niño. Asimismo, las reglas exploratorias que se enseñan en la cátedra de propedéutica pediátrica no son aplicables y, lo que es más, con frecuencia son innecesarias; en cambio, algunas que son de gran interés en pediatría, lo son en grado mínimo para los adultos.
Así como en las diversas especialidades, los diferentes métodos propedéuticos (auscultación, percusión, etcétera) no tienen el mismo valor diagnóstico, como es el caso de la percusión en cardiología, de la cual se ha expresado Laubry en los siguientes términos: "Se pedía demasiado de la percusión en épocas pasadas; se le pide muy poco en la actualidad"; lo mismo sucede en pediatría, en donde dicha diferencia se agranda incluso para un mismo sistema de estudio.
Estos comentarios nos llevan de la mano para coincidir en que la clínica es necesariamente útil como antecedente para la pediatría medicoquirúrgica.
Este primer estudio propedéutico se restringe, en los primeros años de la vida, al método indirecto; sin embargo, en los niños que ya hablan deberá ser siempre mixto es decir, comprenderá los métodos indirecto y directo que la materia nos enseña. Las preguntas serán metódicas, dentro de lo posible, pero siempre lógicas, y serán dirigidas a los familiares, sobre todo a la madre o a las personas que convivan más directamente con el niño o, en última instancia, a los individuos que lleven a consulta al pequeño, en el supuesto de que por la gravedad del caso no se pueda esperar; si no fuera así, se pospondrá para que las personas más ligadas al niño estén presentes (interrogatorio indirecto). Este tipo de interrogatorio se hará durante la primera y la segunda infancias, aunque en casos excepcionales se harán durante la tercera infancia. Cuando el criterio clínico así lo requiera y el médico espere obtener datos fehacientes del niño enfermo recurrirá a éste (interrogatorio directo), pero siempre después de usar el indirecto (interrogatorio mixto).
Como el interrogatorio no se obtiene del primer contacto con el niño, sino de contactos diarios repetidos, en los centros nosocomiales tiene gran importancia en su fase indirecta, al hacerlo al personal de enfermeras y de residentes médicos.
Es posible que la persona que lleve al paciente al médico se impresione por tal o cual síntoma que considere principal y que, sin embargo, para el niño en sí y para el clínico, no lo sea; por ejemplo: un enfermo de otitis media supurada unilateral, que no cursa con más sintomatología ostensible para la madre que postración febril y diarrea, y que ella puede atribuir a una infección intestinal pura. En tales circunstancias, la madre dará mayor importancia a las evacuaciones diarreicas por ser el síntoma más llamativo y concederá menor importancia a la secreción ótica. Por tanto, en este caso la exploración del oído se considerará secundaria o complementaria a fin de tranquilizar a la madre.
El que explora debe inspirar confianza no sólo al enfermo, como habitualmente acontece en el caso del adulto, sino también a los familiares y a las personas que lo lleven a solicitar atención médica. Esto permite lograr una verdadera confianza múltiple, indispensable para contar con la cooperación y la obediencia adecuadas respecto de las indicaciones terapéuticas. En los preescolares se procurará buscar su afecto a fin de facilitar las exploraciones subsecuentes.
En virtud de que la madre sufre moralmente al ver enfermo a su niño y espera que el médico le informe sobre el estado de salud de aquél, es necesario dedicarle unas cuantas frases de alivio y comprensión para calmar su inestabilidad emotiva y obtener mayor lucidez en las respuestas para hacer más fidedigno el valor del interrogatorio y más viable la terapéutica.
El vocabulario de la conversación deberá incluir siempre frases de cariño. A las madres les gusta que traten a sus hijos con afecto y a éstos con mayor razón. Los diminutivos son recomendables, al igual que hablarles por su nombre de pila, cosa que se preguntará aisladamente al iniciar el interrogatorio.
Aun cuando en la elaboración de una historia clínica suele seguirse un orden distinto, es necesario iniciar el interrogatorio con el motivo de la consulta, que no siempre es el padecimiento actual. Esto es frecuente en pediatría, pues a menudo se consulta al médico sobre aspectos diferentes de la enfermedad, por ejemplo, horario de alimentación, cambio de la misma, vacunas y control, entre otros, aunque en los centros especializados a los cuales los pacientes se derivan de otras clínicas para su atención especializada correspondiera al padecimiento actual.
Así pues, la primera pregunta del pediatra deberá ser, ¿cuál es el motivo de la consulta? Si el niño presenta signos de enfermedad se dejará a la madre explayarse lo más ampliamente posible. Una vez que ésta termine de relatar el padecimiento que aqueja a su hijo, será conveniente que el médico le repita los síntomas que le ha referido y le pida que recuerde otros que se le haya pasado mencionar. Este proceso debería ser sistemático en pediatría y podría llamarse repetición de síntomas. Con base en que el organismo enfermo no es quien puede comunicar fielmente su sintomatología, sino que ésta, por decirlo así, la describe quien la observa, resulta prudente dicha repetición, porque hace cavilar a la madre sobre algo que pudo inadvertir y que podría ser clave para integrar el diagnóstico.
Después del interrogatorio indirecto, el pediatra insistirá o preguntará, ¿desde cuándo lo ha notado enfermito? Es posible que la madre conteste con la fecha en que el padecimiento se haya exacerbado o con el día en que se inició la última presentación del mal, y que pase por alto los pródromos. Como es necesario determinar la agudeza o la cronicidad del proceso, se recomienda preguntarle: ¿Antes del día, mes o año (fecha dada por la madre) su niño estaba completamente sano? En caso de que la madre indique que no estaba completamente sano será necesario insistir con esta pregunta: ¿En otras ocasiones ha estado enfermo de lo mismo que ahora? Con dicha pregunta se circunscribirá aún más la pregunta que antecedió. Para finalizar el escudriñamiento general del motivo de la consulta, el médico interrogará: ¿A qué atribuye usted la enfermedad de su niño? Se recomienda formular esta pregunta hasta el final, ya que la madre se va sintiendo más en confianza y puede orientarnos sobre la entidad nosológica, a pesar de que al contestarla pase tal vez vergüenza y apuro. Esto puede suceder, por ejemplo, en el caso de un lactante con un trastorno gastrointestinal de tipo suboclusión alta producido por la ingestión de pelos y plumas de un cojín que la madre le haya dado para entretenerlo, calmarlo e incitarlo al sueño. Al igual que éste, pueden suceder infinidad de casos, como la ingestión de cáusticos usados por las amas de casa para la limpieza de los baños, de cremas para la cara y de grasa para el pelo; cambios bruscos de temperatura en la habitación del pequeño, y falta de alimento o exceso inadecuado ocasionado por miseria e incultura.
Una vez determinado el motivo de consulta o padecimiento actual mediante las preguntas anteriores, se analiza cada una de las manifestaciones de enfermedad. Es imprescindible destacar que el análisis de los signos en el niño sobrepasa, con mucho, al de los síntomas, por lo que se deberá inquirir minuciosamente sobre su principio, caracteres y evolución hasta el momento actual en que se explora. De esto se deduce por qué el facultativo debe cerciorarse de antemano, con plenitud, quien ha sido la persona o las personas que han estado más relacionadas con el pequeño, en cuyo caso le darán a este primer método de exploración, por sí solo, cerca del 80% de probabilidades para llegar a un juicio clínico correcto. Dicho porcentaje disminuirá si los datos obtenidos son de "segunda mano", es decir, si el o los portadores del relato lo obtuvieron de la persona que convivió más estrechamente con el niño, como suele suceder en los centros asistenciales, las guarderías infantiles o los hogares sustitutos.
Al terminar esta parte del interrogatorio, el clínico habrá detectado cuál es el aparato o el sistema orgánico del niño que sufre principalmente y tendrá una impresión diagnóstica más o menos correcta. A pesar de ello, nunca deberá omitirse el interrogatorio sistematizado respecto de órganos, aparatos y sistemas; se deberá iniciar por aquellos cuya sintomatología sea más notoria y continuará con el que más nexos fisiopatológicos tenga con el primero y con las complicaciones mas frecuentes, y así sucesivamente con los restantes.
Los síntomas o signos se deberán investigar tomando en cuenta los datos que se puedan obtener de los familiares, en el caso en que el paciente, por su edad, no pueda manifestarlos. Es obvio que no se preguntará sobre ciertos caracteres de un determinado tipo de dolor abdominal (visceral o referido), puesto que a voces lo más que se podrá obtener será una sospecha de su existencia y que, de interrogarse sus caracteres, desacreditaría a quien así lo hiciera: Preguntar lo que se sabe puede ser observable y encuadrable en la patología de los niños, es lo conducente en propedéutica pediátrica.
Debido a que la primera infancia y parte de la segunda son las etapas que más interesan al pediatra, y a que constituyen la base de diversidad con el adulto (diferenciación en la fisiología y en la inmunología, requerimientos alimentarios, particulares, etcétera), gran parte de esta propedéutica se referirá a dichas etapas vitales.
En las líneas siguientes se indican los principales signos y síntomas de los aparatos y sistemas del organismo infantil. Desde los puntos de vista pedagógico y nomotécnico es pertinente seguir un orden determinado en el interrogatorio respecto del cual, en este libro, se manifiesta lo más característico y sobresaliente desde el nacimiento hasta la segunda infancia. A partir de esta última etapa, el criterio clínico marcará la pauta por seguir en el interrogatorio.
La pobreza económico-cultural del pueblo mexicano trae consigo avitaminosis e hipoproteinomias que repercuten intensamente en el organismo infantil y que pueden ser la causa de gran cantidad de padecimientos o constituir factores que los propicien; asimismo, se pueden entremezclar con cuadros nosológicos ya establecidos, hacer más intrincado el diagnóstico, favorecer un mal pronóstico y dificultar el tratamiento. La patología digestiva es la más frecuente en México; por ello se le debe brindar el primer lugar en el interrogatorio. Los trastornos nutricionales del lactante constituyen la alteración más importante y frecuente dentro de la patología infantil, aunque sus síntomas no siempre tienen su origen en las vías digestivas como acontece con problemas neuropsiquiátricos que se reflejan en él o los procesos infecciosos parenterales, que ocasionan padecimientos semejantes a los orgánicos. Por otra parte, los diversos grados de desnutrición por insuficiencia alimentaria constituyen, en México y en América Latina, un gran problema de salud. Las manifestaciones principales que es menester interrogar son:
Sistema respiratorio y órganos fonéticos
En México, los procesos respiratorios siguen a los digestivos en importancia. La conversación en cuanto a los trastornos respiratorios se simplifica si se observa el factor edad, ya que en el recién nacido predominan condiciones que resultan de la obstrucción de las vías respiratorias, a tal grado que la asfixia del neonato es una de las causas más frecuentes de mortalidad; posteriormente, hasta los dos años, predominan las infecciones respiratorias, y de dos años en adelante, las mismas enfermedades se intensifican, aumentan en frecuencia y se asemejan a las de los adultos; por tanto, el interrogatorio deberá guiarse por los conceptos expuestos.
Si tomamos en cuenta que el lactante es un disneico fisiológico, comprenderemos que se deberá interrogar sobre:
Al examinar a un niño, es imperativo obtener una historia a través de padres, enfermeras y parientes. Es aquí donde el estudio múltiple toma especial interés para hacer un análisis completo del niño. La historia clínica se remontará hasta el nacimiento, porque las características de las enfermedades nerviosas en la infancia están condicionadas a: a) crecimiento y desarrollo, b) particularidades de la cavidad craneal durante los primeros años, c) defectos en calidad y cantidad de la sangre que el niño recibe de la madre, d) integridad de la circulación placentaria, y e) proceso del parto.
Es necesario recordar que muchos síntomas vagos a los cuales no se les da mucha atención en la psicopatología infantil, como fijaciones, regresiones, berrinches, crisis nocturnas, sonambulismo y ansiedades, son de valor enorme e incuestionable, por lo que deberán tomarse en cuenta para indagar los trastornos psicogenéticos de la infancia y el desarrollo normal de la vida instintiva del niño al considerar algunas de las alteraciones que pueden presentarse en cada fase (oral, anal, fálica, de latencia y genital).
Además, se debe tener presente que un gran porcentaje de padecimientos infecciosos origina meningismo o meningitis serosa y que la mayoría de los enfermos que sufren convulsiones son epilépticos y la epilepsia es la enfermedad más común del sistema nervioso del niño.
Se deberá interrogar acerca de antecedentes de cefalohematomas (lugar, tamaño, duración, crecimiento o disminución), asimetría cefálica, tiempo de cierre de las fontanelas, presencia de tumoraciones sobre el eje que va desde la región frontonasal hasta el coxis (localización, tamaño, color y consistencia), trastornos motrices secundarios (meningocele, encefalocele), y crecimiento cefálico rápido (progresivo o estabilizado) que hicieran suponer hidrocefalia de algún tipo; además, deben observarse:
Funciones motoras: Motilidad voluntaria e involuntaria, fuerza y dirección, convulsiones, tics, temblor y movimientos coreicos, atetósicos y espasmódicos. En caso de que el niño esté en edad de deambular deberá observarse la posibilidad de marcha o ataxia, parálisis en diferentes partes del cuerpo y tono muscular.
Funciones sensitivas: Táctil, térmica y dolorosa. Si el paciente está en edad de proporcionar más datos como hormigueos, bochornos, dolor en trayectos nerviosos y calor en determinadas partes del cuerpo, preguntar lo referente a la sensibilidad especial, es decir, aquélla a la que corresponden los demás órganos de los sentidos, además del tacto, e insistir en sus trastornos.
Funciones tróficas: Estado del exoesqueleto (uñas, epidermis y cabellos), presencia del úlceras y escaras, disminución del volumen parcial corporal, simetría y extremidades pálidas, amoratadas o frías.
Funciones mentales: El clínico se habrá dado cuenta de ellas en el transcurso del interrogatorio y ahondará sobre las esferas instintiva, afectiva, sensorial, psicomotriz e intelectual.
El paso de la circulación total a la de recién nacido exige cambios rápidos y bruscos en la misma, lo que trae consigo un esfuerzo en la adaptación que podrá ser favorable o desfavorable para la vida. Si se sabe que durante la infancia el gran porcentaje de padecimientos que afectan al sistema cardiovascular corresponde a las anormalidades congénitas y a la enfermedad cardiaca reumática, y que la incidencia de las enfermedades congénitas declinan con la edad, se pensará en trastornos congénitos a los pocos días o meses de nacido y en enfermedad reumática en edades más avanzadas.
En este caso, se indagará sobre cianosis, disnea, edemas, lipotimias y síncopes.
Cianosis: Sitios en que resulta más ostensible o generalizada en el nacimiento, intermitencia, periodos de recurrencia, factores desencadenantes y modificación por el esfuerzo.
Disnea: Fatiga, sofocación y apreciación de la magnitud del esfuerzo capaz de provocarla. El dolor es poco frecuente en el niño cardiaco.
Edemas: Localización, horario, ritmo temporal, persistencia, voluminosidad e iniciación.
Lipotimias y síncopes: Pérdida fugaz del conocimiento, fecha de primera aparición, frecuencia y fenómenos concomitantes, cefaleas y extremidades frías.
Las manifestaciones urinarias congénitas son múltiples, por lo que, cuando se sospeche o se aprecie alguna anormalidad, el clínico deberá ser cauto y buscar otras posibles opciones, sobre todo porque en pocas ocasiones originan trastornos ostensibles en la función. En este caso se interrogará sobre micción, ausencia de órganos genitales o anormalidades y hematuria.
Micción: Si ha o no orinado, iniciación, tiempo sin orinar, sitio por el que sale la orina, poliuria, oliguria o anuria, caracteres de la orina (olor, color, halo que deje en el pañal), etcétera.
Ausencia de órganos genitales o anormalidades. En este caso se debe recordar que las anormalidades de la vulva y de la vagina, frecuentemente se asocian con las del ano, el recto y la vejiga. Son más frecuentes las anomlías genitales externas en los varones.
Hematuria. Se estima que ésta no tiene el mismo valor que en la patología urinaria del adulto para algunos padecimientos; sin embargo, se indagará si es inicial, terminal o total, así como si es de color rojo vivo o vino tinto, con coágulos, y si se acompaña de restos orgánicos. La enuresis, tan frecuente en pediatría, y la disuria podrán ser de valor en los niños mayorcitos. La piuria no se puede detectar mediante interrogatorio y menos aún en el niño, por lo que es necesario preguntar si ya se realizó la sinequiotomía y si ya se practica la higiene genital.
Los niños tienen mayor elasticidad en sus articulaciones, y es más notable durante la primera semana de vida extrauterina gracias al factor relajante estrogenoamniótico, por el cual resiste mejor las luxaciones y fracturas; sin embargo, la relación intrauterina y el mecanismo del parto, sobre todo del distócico, provoca asimetrías pasajeras y diversas alteraciones anatómicas. A partir de la primera semana, esta relación disminuye de manera rápida pero selectiva y, por ello, entre el primer mes y el tercero se recomienda interrogar sobre posibles anomalías congénitas. No se debe olvidar que la poliomielitis aún constituye un grave problema y que con frecuencia resulta invalidante en cuanto a disfunciones del aparato que nos ocupa.
En este caso se deberá investigar acerca de lo siguiente:
Como ambos aparatos (muscular y esquelético) en su patología tienen repercusión recíproca, para los fines generales de esta propedéutica es útil preguntar sobre las variaciones comparativas entre las extremidades en posición de decúbito, de pie y en marcha, así como las actitudes propias de la columna vertebral (eje clave del cuerpo en crecimiento) en las mismas posiciones y movimientos.
La conversación, en este caso, resulta insuficiente, pues se limita a pocas preguntas de tipo general y ello se hace más patente en pediatría; no obstante, proporciona cierta orientación, ya que la mayoría de las manifestaciones de disendocrínea tienen repercusión sintomatológica en los diversos aparatos y sistemas del organismo del niño, respecto de los cuales se han formulado las preguntas y a partir de las que se podrán integrar los cuadros endocrinopáticos. Lo anterior se hace más ostensible en su relación con los procesos nutricionales, en que la separación de dichos cuadros es frecuentemente imposible.
En este caso se puede preguntar sobre peso al nacer y en las diversas épocas de la vida (escaso, normal o excesivo), distribución grasa (general o local), talla en el nacimiento y en diversas épocas de la vida (baja, normal o exagerada), proporcionalidad esquelética en las diversas etapas vitales, distribución pilosa (presencia de pelo en el momento de nacer o época de aparición en regiones genitales, abdominales, faciales o en extremidades), semejanzas o diferencias respecto del sexo opuesto, cabello (delgado, grueso, hirsuto sedoso, opaco, brillante) y anormalidades de genitales externos.
Las enfermedades de la piel tienen importancia particular, pues suelen ser la manifestación de padecimientos que, por su frecuencia, merecen especial atención. En este caso la inspección es muy superior al interrogatorio como medio diagnóstico.
Las lesiones de la piel son frecuentemente secundarias a otras alteraciones de los diferentes órganos (fiebre reumática, pulmonía, púrpuras, septicemias, desequilibrios, hidroelectrolíticos, sarampión, sífilis y tuberculosis), o bien la piel puede actuar como órgano de choque en los diversos padecimientos alérgicos del niño.
Muchas de las formas subclínicas o comprobadas de problemas nutricionales y, por ende, avitaminósicos, que son tan frecuentes, tienen un valor innegable para el diagnóstico y el tratamiento (hiperqueratosis folicular, pigmentación patológica, cambios seborréicos por deficiencia de vitamina A y de otras, como la dermatitis de la pelagra por deficiencia de niacina, la glositis y la queilosis por arriboflavinosis, etcétera). En este caso se interrogará sobre iniciación, intermitencias, periodos de recrudecimiento, atribución, localización, morfología y evolución.
Al finalizar estas partes del interrogatorio se indagará sobre los antecedentes. La razón de orden es que los familiares se interesan más por la enfermedad actual de su niño que por las anteriores. Con ello se contribuye psicológicamente a inspirar confianza y tranquilidad a seres que por diversos motivos la necesitan.
El sistema genético de la herencia influye grandemente en la infancia y los defectos de los genes pueden aparecer en el nacimiento o en épocas posteriores de la vida. En este caso debe inquirirse si la madre es primigesta o multigesta, número de abortos, embarazo de curso normal o patológico, enfermedades concomitantes del embarazo o padecimientos propios de la mujer encinta (albuminuria gravídica o vómitos incoercibles).
El mecanismo del parto se reconoce como causante de varios trastornos en la etapa del recién nacido (un desequilibrio entre quien resiste -madre- y quien se amolda y cede -preniño-). En este caso se interrogará sobre el parto de término o prematuro, el número de productos, el curso del trabajo de parto, la posición, la presentación, las complicaciones y el sitio en donde se realizó el parto.
El estudio de las infecciones neonatales y de las causas de muerte del recién nacido (prematurez, asfixia, diarrea, neumonía, hemorragia intraventricular) orientará en este interrogatorio. Se indagará sobre la causa aparente de la muerte del feto (terapéutica y resultados obtenidos), él peso al nacer, los cuidados prestados, la presencia de oftalmía y onfalitis (tetánicas y erisipelatosas), hemorragia del cordón, ulceraciones circundantes y tardanza en el cierre, anormalidades y parámetros del recién nacido.
Muchos de los trastornos nutricionales y digestivos de los niños se deben a una alimentación incorrecta, por lo que se interrogará sobre la alimentación mediante el seno materno, leche extraída de la madre o nodriza, fecha de iniciación de la lactancia, horario (libre, fijo o autorregulado), manera de dar el pecho (duración en minutos, posición entre madre e hijo), alimentación artificial (iniciación, duración y tolerancia), clase de leche (entera semídescremada, descremada, acidificada o albuminosa), modo de proporcionarla y métodos de conservación, biberones (clase, orificios), fecha aproximada en que la leche dejó de ser alimento único (ablactación), supresión de la leche materna (destete), tiempo requerido para el destete, alimentación mixta (complementaria o sustitutiva) y clase de alimentación actual.
Existen numerosas entidades patológicas que, al desaparecer, dejan secuelas, las cuales por sí solas constituyen otras enfermedades y pueden manifestarse en la convalescencia o en épocas posteriores (bronquiectasias posteriores al sarampión, carditis reumática por amigdalitis de repetición, perforación de víscera hueca de origen salmonelar o amibiana, etcétera). También hay otros padecimientos que con frecuencia son iterativos y que tienen periodos de agudización (alergias, parasitosis y linfopatías), y otros tantos que, por lo general, confieren inmunidad permanente (varicela, difteria, tos ferina, rubéola). Aquí es necesario indagar sobre trastornos sistémicos como diarrea, vómito, tos, traumatismos intensos, fracturas e intervenciones quirúrgicas con sus características (si fueron de urgencia, anestésico empleado, incidentes y accidentes).
Para evaluar el crecimiento y el desarrollo normales o anormales de un niño, es menester buscar ciertos fenómenos evolutivos que van apareciendo con relativa tipicidad como el peso, la talla, el control de esfínteres y las épocas en que los ojos empezaron a seguir los objetos, la cabeza se dirigió al estímulo auditivo, aparecieron los dientes (por grupos), la cabeza se mantuvo erecta, se sentó y pudo cambiar de decúbitos, empezó a gatear, dio sus primeros pasos y empezó a hablar.
Antecedentes de vacunaciones, inmunizaciones e higiene genital
El niño, hasta determinada época, posee inmunidad adquirida a ciertas enfermedades. Después, es necesario vacunarlo contra ellas para evitarlas (inmunización activa). En otras ocasiones se le aplican sueros dotados de propiedades inmunizantes (inmunización pasiva), por lo que se preguntará sobre inmunización, antidiftérica, antipolio, antihepatitis A y B, influenza, anticoqueluchosa, antisarampionosa, antituberculosa, antitifica, así como de la aplicación de sueros, toxoide tetánico y, por último, sobre la serie de preparados que obran como antígenos en la proteinoterapia inespecífica. Si le fue practicada la sinequiotomía, que cual vacuna, evita la circuncisión y las enfermedades atribuidas al prepucio, hoy obsoletas al realizarse la higiene genital temprana.
Antecedentes terapéuticos y de laboratorio
La madre debe informar sobre los estudios de laboratorio que se le han practicado a su niño y el pediatra deberá saber qué medicinas se le han administrado al pequeño, muchas veces con fines diagnósticos y otras para determinar si éstas pudieron ser causa de alguna alteración. El médico, al interrogar, procurará no faltar con sus comentarios a la ética médica y preguntará sobre: dosis, forma de administración, horario, tolerancia y resultados.
Algunas enfermedades de etiología incierta reconocen al factor hereditario como una posibilidad causal, de acuerdo con las leyes genéticas, y otras más, sin trasmitirse íntegramente por los genes, ocasionan taras en el paciente. Algunas alteraciones se trasmiten en diversos periodos que varían desde el primer contacto hasta varios años después. Se interrogará sobre alguna enfermedad, tanto de tipo hereditario como infeccioso ostensible en los padres o familiares y las causas de defunción de los mismos.
Dentro de estos antecedentes se abarcan los higiénicos, sociales, escolares y económicos. Para determinarlos se escudriñará sobre: hábitos adquiridos durante las principales funciones del día (horas de sueño, micción, defecación, baño y aseo de cavidades); fecha de ingreso al jardín de niños, guardería o casa hogar, a la primaria y a la secundaria, calificaciones, quejas de los profesores, habilidades y compañeros; lugar en donde pasa la mayor parte del tiempo; habitación (agua potable, comedor y cocina); medio social de desenvolvimiento; trato en el hogar; tendencias de sexo en el juego y compañías cercanas; opulencia o restricciones.
Asimismo, se preguntará acerca de sus datos personales con fines estadísticos y para mantener contacto con los familiares del niño hospitalizado por medio de la trabajadora social.
Se registrará cédula de afiliación, apellidos paterno y materno, nombre de pila, sexo, edad, lugar y fecha de nacimiento domicilio, teléfono, nombre completo del padre o tutor, nombre de la madre o persona que haga sus funciones, lugar de trabajo y fecha de primera consulta.