Un niño presenta criptorquidia cuando no se le logra palpar o atraer uno o ambos testículos a la bolsa escrotal, después e maniobras repetidas o en el transcurso de varias semanas después del nacimiento. Desde Hunter hasta la fecha, el estudio de los niños cuyos testículos no han logrado descender hasta el escroto ha sito motivo de preocupación para los padres, para el médico y para el niño, que se observa sin algo importante para su sexo.

En un principio, aún teniendo una fórmula cromosómica que determine el sexo del producto, se forman órganos masculinos y femeninos durante el periodo de indiferenciación gonadal, que dura hasta la quinta o la sexta semanas de vida embrionaria. La gónada se desarrolla a partir del borde ventral del mesonefros y se puede reconocer como testículo en el preniño de tres meses, fecha a partir de la cual, de estar situado a los lados de la columna y de los riñones, inicia su descenso retroperitoneal hasta las cercanías de la fosa iliaca, en la cual se hace intrabdominal, cruza el anillo inguinal profundo, discurre por el trayecto inguinal y sale por el orificio inguinal superficial para colocarse en el escroto. En edades tempranas aparece una cuerda fibrosa que conecta al testículo y al escroto, llamada guvernaculum testis, la cual por acortamiento propio y por la elongación del tronco del riñón tracciona al testículo siempre hacia abajo. Hay algunos cirujanos que creen que este mecanismo es simplemente pasivo.

Cualquier falla organógena u obstáculo en la tracción del guvernaculum testis que impida el libre descenso del testículo al escroto (cierre precoz del conducto peritoneovaginal, brevedad de vasos, adherencias consecutivas a inflamaciones y/o bridas congénitas, entre otras), podrá dar lugar a criptorquidia. La ectopia testicular, definida como la situación anormal del testículo en otro lugar distinto del de su trayecto de descenso normal (testículo preaponeurótico, paravesical o perineal), podrá explicarse por factores similares y por su poca frecuencia; además su tratamiento es parecido. Por otra parte, Netter dice que la deficiencia hormonal de gonadotropina podría contribuir a la falta de descenso testicular, y Paschkis piensa que el defecto hormonal tiene su origen en el preniño de cualquier modo, el autor de la presente obra coinciden con Scorer y le dan más importancia a los factores mecánicos, sobre cualquier otro, para los fines prácticos del tratamiento.

La falta de anidación testicular en el escroto se puede observar desde el momento del nacimiento, más aún si se sabe que el escroto en el recién nacido es relativamente grande. Si se considera que el testículo, aun cuando no se palpa en el recién nacido, podrá descender en los meses subsiguientes, parece más correcto y menos tendencioso hablar de falta de descenso o testículos aún no palpables en estas edades, ya que en la definición de criptorquidia sí se expresa. Lo mismo sucede en una gran variedad de "anormalidades" pasajeras del niño, que no se pueden rubricar como enfermedades en un momento dado.

En el lactante y en el preescolar existen muy pocas molestias generales atribuidas al padecimiento, mientras que en algunos escolares y púberes puede haber dolor, tirantez, introspección psicopática y complejo.

El niño deberá estar en dos posiciones durante las maniobras de inspección y palpación: en decúbito supino y en posición de pie. Mediante la inspección se detectará la asimetría local por aplanamiento de la bolsa escrotal del lado afectado; si el falo se dirige hacia uno y otro lados el defecto se hará más ostensible. En la palpación se percibirá la posible presencia del testículo en todo el trayecto inguinal y, en caso contrario, la maniobra se repetirá varias veces. Si el testículo se siente en alguna parte se podrá, por medio de movimientos suaves, tratar de llevarlo hacia la bolsa escrotal, donde se esperará la otra mano; si ello no fuera posible, sólo se le hará descender lo más posible y se registrará su posición y sus caracteres. Habrá ocasiones en que se deba recurrir a otro lugar de exploración más tibio, a la aplicación de calor local e, incluso, a la sedación del pequeño, aunque esto no siempre es necesario. En ocasiones, cuando el niño está anestesiado se comprueba el descenso testicular, por lo que la intervención se reducirá a una simple hernioplastia y a la fijación testicular.

Con fines prácticos, es conveniente situar al testículo en cualquiera de los tres tercios de la longitud del canal inguinal, en cuyo caso se designará como testículo alto al situado en el tercio superior, medio al colocado en el tercio medio, e inferior el que está en el tercio inferior. Cuando no se percibe en ningún tercio, se califica como intrabdominal o ausente. A su vez, y de acuerdo con su tamaño y consistencia en relación con el testículo opuesto al de los niños de una determinada edad, se catalogan como normales, atróficos o hipotróficos, unilaterales o bilaterales, y al combinar la situación con el tamaño, se tendrán los tipos de criptorquidias quirúrgicas señalados en el cuadro.

La criptorquidia bilateral es tan frecuente como la criptorquidia izquierda en los niños mayores de cuatro años; en ella se observa el escroto plano prácticamente pegado al pubis y los testículos situados en algún lugar del trayecto inguinal casi siempre a la misma altura uno y otro, o con escasa diferencia. Cuando se necesita indagar sobre la presencia o la situación de un testículo no palpable, se recurrirá a la ultrasonografía o a la gammagrafía.

El diagnóstico diferencial tendrá que hacerse con la ectopia testicular, de aquí que cuando no se perciba el testículo en un lado deberá explorarse el periné, el pubis y la región crural interna; a veces la ectopia preaponeurótica (reflexión del testículo después de su salida del anillo inguinal superficial) sólo se puede reconocer durante el acto quirúrgico.

El testículo retráctil y el migratorio se podrán descubrir al buscar el reflejo cremastérico intencionalmente (fricción de la cara interna y alta del muslo), con lo que se logrará el ascenso del testículo hacia el canal inguinal; algunas veces, el testículo se observa en su sitio en forma espontánea o con los esfuerzos (temor y frío). Por lo general, con maniobras tranquilas un testículo retráctil se podrá asir en el escroto con los dedos.

Si el testículo se asocia con un cremáster vigoroso, su tendencia a permanecer en el canal inguinal será prácticamente constante, aun cuando se le pueda hacer descender fácilmente al escroto; en cuyo caso se tratará de un testículo migratorio. Los testículos que descienden pero regresan inmediatamente al canal inguinal son los retráctiles.

Clasificación de las criptorquídias. Straffon

Ectopía testicular. Se palpa el testículo en región perineal izquierda y fuera de su trayecto de descenso normal. Terapia hormonal previa a la orquidopexia.

Ecoultrasonografía para determinar la presencia del testículo, conocer su ubicación, sus dimensiones y hallazgos supuestos. Aquí los testículos son de caracteres normales y están rodeados de hidrocele vaginal bilateral.

Criptorquidea bilateral en un lactante menor. No se logra palpar o atraer uno de ambos testículos a la bolsa escrotal, pese a la apariencia normal de esta última. ¿Terapia hormonal preoperatoria?

Criptorquidea bilateral en un preescolar desafortunadamente ya circunciso. Cualquier falla organógena u obstáculo en la tracción del gubernaculum testis que impida el libre descenso del testículo hacia el escroto será causal de criptorquidea. ¿LHRH nasal, GLH?

Escroto vacío. Criptorquídea bilateral en un escolar. Tercio superior (alto); tercio medio (medio); tercio inferior (bajo). Derecho, izquierdo, bilateral. Normal, hipotrófico o atrófico. Ectópico. Abdominal. Ausente (después de la imagenología y laparotomía).

Escroto vacío unilateral derecho. Criptorquidea inguinal derecha con testículo alto e hipotrófico. Las criptorquídeas derechas son más comunes. Cada vez es más aconsejable la orquidopexia temprana cercana al año.

Criptorquídea inguinal derecha, con testículo alto y normal. La cirugía invoca edades más tempranas a partir del año de vida (orquipexia u orquidopexia). Es el sitio criptorquídico que más posibilita el estallamiento traumático. "Si la longitud del cordón no permite bajar con comodidad el testículo en la bolsa, se incluye a este testículo en la bolsa opuesta". Ombrédanne.

Agenesia testicular derecha y agenesia de la bolsa escrotal del mismo lado. Compárense ambos lados. Comprobación quirúrgica, previo ultrasonido.

Orquipexia u orquidopexia por criptorquidea. La terapéutica hormonal pura relegada a excepciones. Las pinzas mantienen el saco herniario parcialmente liberado, el que sí es grande se resecará.

Criptorquídea. El conducto deferente, el espermático, el plexo de Santorini se aislan y se separan entre sí. A su vez, el saco herniario liberado con la torunda está próximo a ligarse.

Criptorquídea. Los conductos deferente y espermático bien separados entre sí. Una pinza tomará el saco saturado. Apréciese la satisfactoria elongación para anidar al testículo en el escroto libre de restiramiento.

Orquipexia por criptorquidea. El testículo estaba alto. Tracción por el hilo de seda y fijación con la tela adhesiva. Otros casos se prestan a la incisión transversa y a la septopexia. Otros a la fijación a la bolsa entre dartos y piel. Bevan (a escroto del mismo lado) u Ombrédanne (escroto del lado opuesto). "Aguja recta, 2 pinzas curvas, perforación del saco escrotal, exteriorización del hilo-seda fijado a la punta de la túnica, su tracción por intermedio de una liga y fijado con tela adhesiva al muslo opuesto". R. Gross.

Tiempos básicos de la orquiopexia: a) Incisión oblicua recomendable para la exploración del canal inguinal con testículo intraperitoneal; incisión transversa para testículos palpables; orificios inguinales interno y externo. B) Corte de la fascia del músculo oblicuo externo entre los dos orificios; c) Pinzamiento del gobernaculum testis y liberación del testículo y del cordón de su lecho. D) El saco se pinza, diseca y liga con punto transfictivo; en ocasiones el saco se podrá abrir para revisión. E) El saco grande, después de ligarse en su base, se podrá resecar; los vasos epigástricos no siempre se ligan; el conducto deferente, el conducto espermático y el plexo del Santorini se aislan y despegan de sus adherencias peritoneales por medio de la pinza anatómica y de las torundas. F) Después de la introducción del dedo índice hasta la bolsa escrotal para preparar el nido testicular, la elección del método de descenso final y de fijación dependerá del caso en particular y de la experiencia del cirujano. Por medio de liga, sutura al tabique interescrotal, sutura al testículo contralateral, sutura al escroto del mismo lado, etc.

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La técnica de Max Thorek hace décadas olvidada, resultaba útil en ciertos casos y procuraba una anidación segura. El peligro era la dehiscencia por jaloneo.

Criptorquídeas inguinales altas. La incisión transversa hoy en boga para la generalidad de los casos, no es util en las criptorquídeas casi abdominales. Fijación de Gross, pero puede utilizarse la de Ombrédanne o Bevan según el caso.

Hidrocele vaginal

Hidrocele vaginal congénito. Grande, bilateral y a tensión, que requiere apresurar su cirugía. (Hidrocelectomía parcial).

Hidrohematocele adquirido. Iatrogenia por hernioplastia bilateral en hemofílico.

Hidrocele vaginal derecho a tensión. Hernia umbilical y hernia inguinal derecha.

Hidrocele vaginal derecho. El líquido peritoneal queda retenido en un segmento distal del conducto pelviperitoneal. Por lo general no es comunicante.

Palpación del engrosamiento del cordón.

Signo del rebote: a) Al comprimir se vacía el escroto y la bolsa topa con el orificio peritoneal del canal inguinal. B) Al descomprimir, la masa regresa de inmediato a llenar el escroto. (Straffon).

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Hidrocele vaginal y el "signo del rebote" de Straffon. Compresión digital y expresiva del escroto que al dejar de efectuarla hace regresar súbitamente la tumoración a la bolsa escrotal.

Hidrocele de la túnica vaginal. Tumoración dura, a tensión, indolora que cuando no tiene tendencia a la regresión habrá que intervenirla. No comunicante.

Hidrocele intrafunicular resultó el caso anterior. Amerita resección parcial, pero amplia.

Hidrocele derecho. El más común y detectable, tanto por el "signo del rebote", como por la transiluminación. Se apreciará o no la sombra del testículo.

Hidrocele de la túnica vaginal. Varios meses de expectación mostraron su irreductibilidad. Se aprecia al testículo y por encima la tumoración.

Hidrocele vaginal extrafunicular. Resecable en su totalidad. También en la niñas esto es posible debido a las laxas adherencias del quiste de Nuck con el ligamento redondo.

Resección del hidrocele de la túnica vaginal: a) Trazo de una incisión inguinoabdominal. B) Canal inguinal abierto en busca de algún quiste de cordón o de una hernia; el hidrocele se libera y expulsa hacia el campo quirúrgico; se procede a la resección elíptica de gran parte de su pared, con lo que el líquido del interior escurrre en las compresas. C) Puntos en "X", aislados, y uso de electrocoagulador para asegurar la hemostasia de los vasos sangrantes y evitar un hematoma posoperativo. D) Testículo reintroducido en su bolsa escrotal y cierre de la hernia por planos anatómicos. Sutura subcutiluar. Steri-Strips.

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Escroto agudo

Torsión del cordón espermático. Este es una especie de pedículo en cuya extremidad inferior se hayan suspendidos el testículo y el epidídimo (deferente, arterias espermáticas, plexo de Santorini, linfáticos y nervios deferenciales y espermáticos). Traumatismos, ejercicios físicos (colgamientos) con fijación anormal del cremáster. Enrojecimiento escrotal difuso. Escroto agudo.

Escroto agudo. Torsión del cordón espermático y de la hidátide. Aunque dominara el abombamiento superior del escroto con su dolor exquisito en esa zona, ante el enrojecimiento escrotal generalizado es necesario pensar también en la torsión del cordón y no sólo de la hidátide.

Torsión del cordón espermático. Testículo con coloración violácea-negrusca con zonas de infarto. Torsión infra o supra vaginal. Es conveniente no extirpar el testículo. Escroto agudo. Implantes en pediatría, de utilidad práctica dudosa. Invertir la vaginal suturando sus bordes al dorso del testículo.

Tumores germinales y no germinales

Los tumores del testículo no son frecuentes entre los niños, pero de su detección precoz depende en gran parte su pronóstico, ya que la mayoría son susceptibles de curarse mediante la intervención quirúrgica oportuna.

El lado afectado no parece tener predominio; ocurren cifras similares para el testículo del lado izquierdo que para el derecho. Los testículos incompletamente descendidos, más los abdominales que los inguinales, pueden sufrir en una baja proporción no comprobada por el autor de esta obra, transformación maligna.

En términos generales se aceptan dos grandes grupos de neoplasias del testículo; el germinal y el no germinal. Los tumores germinativos son los más frecuentes y representan cerca del 96.5% en comparación con los no germinativos, que sólo alcanzan el 3.5%. Entre los principales se incluyen:

1. Grupo germinal:

• Teratoma.
• Seminoma.
• Carcinoma.
• Carcinoma embrionario.
• Coriocarcinoma.

1. Grupo no germinal:

• Tumor de células intersticiales.
• Androblastoma.
• Adenocarcinoma.
• Otros (hemangiomas, linfagiomas, neurofibromas, adenomas, linfosarcomas, fibrosarcomas, tejidos aberrantes, suprarrenal y esplénico).

Aunque 60% de los tumores forman tipos puros y el restante 40% tienen superposición de tipos, existen datos anatómicos y de comportamiento biológico que les imprimen singular sello como alteraciones bien definidas.

De todos estos grupos tumorales en conjunto, el carcinoma embrionario del testículo es, sin lugar a dudas, el más frecuente (70%).

Por haberse encontrado estos tumores en recién nacidos, se les supone una naturaleza congénita; su presentación más frecuente en los comienzos de la vida apoya dicho origen. El traumatismo como factor causal de este tipo de neoplasias primarias no se ha demostrado, pero se sabe que son neoplasias que derivan de las estructuras mismas del órgano, ya sea de las células germinales indiferenciadas o de las células intersticiales de Sertoli. No está aún aclarado si se trata de tumores derivados de restos embrionarios formados por tejidos múltiples a partir de las hojillas embrionarias en diferentes grados de diferenciación.

El signo fundamental lo constituye el crecimiento del órgano, que por lo común lo nota la madre, pues el tumor, por su situación exterior, es de fácil reconocimiento. El aumento de la bolsa escrotal es lento y progresivo, mientras que la albugínea resista a la distensión durante la fase llamada estacionaria. En la palpación se percibe el agrandamiento y el endurecimiento de la glándula; dicha maniobra no produce dolor alguno si el cordón aún permanece indemne, pues cuando ya participa en el proceso existe cierto grado de restiramiento doloroso al movilizar la gónada. El tamaño del testículo no es exagerado en la mayoría de los casos (dos o tres veces su volumen normal).

El estudio imagenológico abarcará escroto, cráneo, extremidades, tórax y abdomen. En el caso del teratoma podrán existir formaciones opacas dentro de la glándula y en el carcinoma embrionario metástasis tempranas, a pesar de su tamaño pequeño, a órganos linfáticos regionales, pulmones, hígado, intestino, bazo, glándulas suprarrenales y encéfalo. El androblastoma, tumor de los más benignos, no tiende a producir metástasis a distancia y sólo excepcionalmente genera recidivas locales.

La urografía excretora sistemática tenderá a excluir problemas obstructivos del aparato urinario superior que pudieran ocasionar diversos grados de hidronefrosis, por las localizaciones metastásicas muy comunes de los tumores del testículo a los ganglios iliacos y preaórticos, que pudieran comprimir dichos trayectos.

Los estudios de colon por enema y de tránsito intestinal quedarán reservados para los casos de diferenciación entre neoplasias primarias o secundarias que dan tumoraciones a la región inguinoescrotal.

En ciertos tumores con componente endocrino, el estudio de 17 cetoesteroides ha manifestado elevación constante. El análisis de la hormona gonadotrópica en la orina, sobre todo en la sospecha del carcinoma embrionario, resulta positiva en 25% de los casos, aproximadamente. Esta prueba también es útil para evaluar la presencia de metástasis después de la extirpación quirúrgica. Algunos autores recomiendan la valoración sistemática del prolán A y del prolán B en la orina, por su utilidad para evaluar el grado de sensibilidad de estos tumores. Los tumores radiorresistentes no producirían más que un ligero aumento de la eliminación del prolán, mientras que los radiosensibles provocarían un ascenso de la excreción del prolán A o del B.

Cuando la fase de silencio ha pasado y se inicia la de explosividad, las metástasis en las neoplasias testiculares se dirigen hacia el epidídimo y el cordón espermático y, por vía linfática, llegan hasta los ganglios mediastínicos y supraclaviculares. Por vía hemática, a través de las venas espermáticas e iliacas, las metástasis llega a pulmón, encéfalo, hígado y huesos.

Un testículo crecido y duro, sin modificación de los tegumentos que lo recubren, deberá considerarse como una neoplasia hasta no comprobar lo contrario. El hidrocele a tensión habitualmente borra los pliegues escrotales, es transiluminable y no es posible formar un pliegue vaginal. Las hernias inguinoescrotales (osquioceles) no complicadas permiten sentir la blandura del saco y reintroducir las asas en la cavidad, pero el testículo conserva sus caracteres normales. Las orquiepididimitis crónicas, principalmente la tuberculosa son excepcionales pero se deberán descartar por medio de los cuatro estudios cardinales para la investigación tuberculosa (Mantoux, Combe, telerradiografía de tórax e inoculación cuyo). En algunos casos de crecimiento por hiperactividad glandular (en los testículos grandes del Cushing o en los de los paciente leucémicos), el estudio integral descartará o ratificará el padecimiento original. Como ya se mencionó, los tumores intersticiales son excepcionales y tienden a originar signos de feminización, estados intersexuales y datos de macrogenitomía precoz, la cual se caracteriza por desarrollo armónico pero acelerado del esqueleto, crecimiento del pene y de la próstata y aparición precoz de los caracteres sexuales secundarios, especialmente de la voz y del aparato piloso.

Teratoma del testículo izquierdo. Grupo germinal (teratoma, seminoma, carcinoma, carcinoma embrionario, coriocarcinoma) y grupo no germinal (intersticiales, androblastoma, adenocarcinoma, otros). Testículo crecido y duro hacen pensar en neoplasia.

Teratoma testicular. La cordoorquidectomía con vaciamiento optativo de los ganglios retroperitoneales o mesentéricos es el procedimiento a seguir en cualquier tumor de testículo.

Teratoma testicular. Gran crecimiento, incidioso, indoloro, no transiluminable y sin repercusión en el estado general. Imagenología con múltiples opacificaciones.

Teratoma testicular. La radiografía simple muestra aumento de densidad con opacificaciones entreveradas. Cualquier neoplasia en la niñez hace meditar al cirujano en su posible y pronta extirpación.

Teratoma testicular. El paquete cordotesticular en el lado derecho. En el izquierdo la pinza señala la ligadura alta.

Carcinoma embrionario de testículo derecho. Testículo crecido y duro suponen el diagnóstico. La palpación no provoca dolor. Da metástasis temprana (pulmones, hígado, bazo, encéfalo).

Carcinoma embrionario. Cordoorquidectomía. Existencia de una masa como de nixtamal en su extremo.

Tumor testicular. Carcinoma embrionario coincidente con una neoplasia anexa y no adherente de histología indiferenciada (¿metástasis local?).

Escroto bífido. Prepucio hiperplásico, el cual invado el rafe. La bifidez si es pronunciada requerirá de adosamiento de las albugíneas y rafia del escroto en la línea media.

Varicocele y quiste del epidídimo

Varicocele idiopático izquierdo. Descenso del testículo izquierdo y abombamiento por el paquete varicoso de la raíz escrotal. Dilatación de las venas espermáticas o del plexo pampiniforme. Dolor ocasional (estímulos sexuales), "nervaduras de pollo" por el ovillo de gruesos cordones. Ligadura selectiva o acodamiento aponeurótico (en la "tapadera de bolsa").

Quiste epididimario congénito e izquierdo. Líquido enquistado acumulado entre el epidídimo y el testículo, generalmente de dimensiones pequeñas pero detectado por el pequeño abultamiento y la palpación. El quiste de cordon espermático tiene como equivalente en la mujercita al quiste de Nuck (acumulación de líquido peritoneal alrededor del ligamiento redondo).