Esófago
Atresia esofágica

No se sabe por qué se modifican los esquemas clásicos propuestos por Vogt y Ladd; sin embargo, para los fines prácticos se toma en cuenta la mayor frecuencia del tipo de anomalías y se representan por medio de letras: la frecuencia mayor con a la menos con f. A. Straffon.

Cuando existe hidramnios materno y el producto parece ser pequeño, ya se sospecha por la cianosis moderada, rebelde a los intentos de resucitación, y por la abundante secreción salival por boca y narinas que al cabo de minutos u horas se transforma en una hipersialorrea espumosa (como burbujas de jabón). Esta secreción salival y mucoidea puede obstruir parcialmente las vías aéreas y producir un síndrome anóxico (cianosis), más aún si al recién nacido se le ha dado a ingerir suero, por lo que además se observa la rápida regurgitación del mismo. Como un gran porcentaje de estos casos va asociado con fístulas traqueoesofágicas es común observar cierto grado de distensión abdominal de predominio epigástrico, aparente meteorismo que contrastará con el ausente en casos que cursan sin fístula.

Actualmente, en la mayoría de las maternidades se acostumbra pasar una sonda hacia el estómago del recién nacido para comprobar su permeabilidad; así, los casos de atresia esofágica se detectan más precozmente. Este procedimiento es sumamente valioso, más aún ante la sospecha clínica en un niño con hipersialorrea y cianosis; la sonda de Nelaton nueva del número 8 o del 10 se introduce por una narina y, en caso de atresia, se observa su detención a 10 0 12 cm. En estos casos, de inmediato se instituyen las medidas apropiadas y se solicita urgentemente el estudio radiológico.

En ocasiones puede cometerse el error de que al introducir la sonda blanda en varios intentos, se enrolle en la bolsa ciega o en la región faríngea, por lo que se debe introducir o reintroducir cada vez en un solo intento al mínimo obstáculo sentido por el neonatólogo. En el caso de una atresia, por la sonda introducida se aspirará con una jeringa la bolsa ciega, la sonda se fijará con tela adhesiva y el niño se enviará al servicio de imagenología.

El estudio radiológico se lleva a cabo bajo control fluoroscópico para poder apreciar la punta de la sonda y, por tanto, la altura del sitio atrésico; sin embargo, el empleo de 0.5 ml de material hidrosoluble, que al depositarse en el extremo esofágico ciego delimita la estenosis y los casos raros de fístula del cabo superior, es un proceso sistemático. En realidad la placa es toracoabdominal y, por lo general, se observa la presencia de aire en el estómago y en el intestino. Por otra parte, la ausencia de aire en el tubo digestivo hará sospechar la ausencia de fístula en el cabo distal del esófago. El acusioso estudio de la separación de los cabos determinará en gran parte la conducta a seguir. En el manejo tener in mente el evitar el sustituto esofágico y el aminorar las complicaciones futuras (reflujo a tráquea, broncomalasia y estenosis).

Mediante el paso de material de contraste en tan pequeña cantidad (unas cuantas gotas) al árbol respiratorio será posible descubrir la existencia de alguna fístula del cabo superior. Es conveniente, al final del estudio, aspirar a través de la misma sonda el material introducido. El estudio radiológico, además revelará otras anomalías concomitantes tanto en abdomen como en tórax (neumonitis aspirativa, cardiopatías u otras atresias intestinales), tan útiles de considerar antes y durante la operación. "Es una urgencia que requiere la prudente espera".

Distintas y comunes variedades de atresia de esófago: a) Extremo esofágico superior ciego con fístula traqueoesofágica del extremo interior. El tipo más común en nuestro medio; b) extremos esofágicos ciegos y distantes; c) el extremo superior y el inferior desembocan, unidos, para formar una sola fístula traqueoesofágica; d) ambos extremos, superior e inferior, desembocan, separados, el la tráquea, ocasionando una doble fístula traqueoesofágica; e) existe una estenosis esofágica, casi siempre media, pero sin fístula; f) fístula traqueoesofágica del extremo superior, con bolsa ciega del extremo esofágico inferior.

Atresia esofágica próxima a ser intervenida (tipo a). El anestesista empuja el catéter para la anastomosis, previo cierre de la fístula traqueoesofágica inferior. Es cirugía de relativa urgencia, dependiendo de: prematurez, diagnóstico preciso de las anomalías asociadas, neumonitis, separación de cabos, experiencia del cirujano.

Atresia esofágica (tipo a con bolsa ciega superior (columna área esofágica superior) y fístula traqueoesofágica (aire en estómago) P.A.

Atresia esofágica. Radiografía que muestra la bolsa superior y el aire en la fístula traqueoesofágica.

Atresia esofágica. Registro en posición lateral. El contraste muestra que existe fístula traqueoesofágica demostrada por el aire en el estómago.

Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica distal (tipo a de Straffon). Las flechas marcan el sitio anastomótico. Fina y meticulosa disección de los cabos harán posible conservar en el mejor estado posible las condiciones vasculares y sin tensión de los extremos.

Atresia esofágica. El material opaco se detiene en bolsa ciega. No existe aire en tracto gastrointestinal tipo b. Evitar a toda costa las plastías de sustitución esofágica con un buen manejo inicial del caso en particular. (Esófagogastroplastia, esofagocoloplastia, por vía toráxica izquierda, toracoabdominal derecha o retroesternal).

Vías de penetración torácica más comunes: a) incisión torácica posterior que circunda el borde interno del omóplato derecho; ) incisión torácica lateroanterior, con brazo elevado, que, pasando bajo la tetilla derecha, parte del borde parasternal derecho y llega hasta la línea axilar posterior.

Atresia esofágica: a) Posiciones del recién nacido y sitio de las incisiones para el abordaje extra pleural o intrapleural. b) Después de evaluar la posibilidad de anastomosis y de preparar y aproximar los segmentos esofágicos, se procede a restablecer su continuidad por anastomosis terminoterminal, empezando por el plano muscular posterior y con puntos anudados por fuera. c) La sonda de Nelatón se puede utilizar como soporte, mientras se sutura la mucosa, primero, y el músculo después. d) El segmento mucoso superior se "telescopia" alrededor del cabo inferior, que queda enchufado en el superior. e) Se procede a cubrirlo con el plano muscular mediante puntos separados, se aplica drenaje y se cierra por planos.

Atresia del esófago tipo a 88% más frecuente. Ausencia o disminución del calibre esofágico de naturaleza congénita con varias incógnitas etiológicas. Hidramnios materno, cianosis, sialorrea espumosa. La Nelaton del 8 o del 10 se detiene a 10 o 12 cm. Aspiración de la bolsa ciega. Radiografías con material opaco. Vía transpleural. Tener presente que la sustitución del esófago es un recursos muy aleatorio.

Atresia esofágica. La pinza eleva la fístula del extremo superior, pero existe bolsa ciega del extremo inferior tipo b de Straffon. Existe la posibilidad en ciertos casos, del cierre de la fístula y el abocamiento.

Gastrostomía. Atresia esofágica tipo a. Dependiendo de variados criterios particulares la gastrostomía, la posición semi-fowler y una buena y constante aspiración están indicadas. Reparación en 2 tiempos.

Atresia del esófago. Cuidados del recién nacido. Transporte adecuado en incubadora portátil. Combate a la infección (más aún la del prematuro). Semifowler. Aspiración delicada con sonda de doble luz (incluso bronquial). Cambios de decúbito cada hora. Solicitar gastrostomía (aunque no se realice). Faringocultivo. Vía extrapleural. Se puede cerrar la fístula traqueoesofágica inferior y practicar gastrostomía. Posteriormente la anastomosis esofágica.

Atresia del esófago. Posoperatorio al 8º día. Anastomosis primaria transpleural. Gastrostomía tipo Stamm. La herida abdominal fue para corregir una atresia ileal.

Estenosis esofágica mixta. Congénita la del tercio medio y adquirida la del inferior.